Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
3. Гипокалиемия развивается в результате потери жидкости, содержащей калий, при недостаточной заместительной терапии. Повышение продукции альдостерона, обусловленное гиповолеми-ей, также вносит свой вклад в развитие гипокалиемии, увеличивая выведение ионов калия почками. Помните, что альдостерон одновременно вызывает задержку натрия и повышает экскрецию калия с мочой (см. гл. 8).
4. Гипомагниемия наблюдается на фоне длительной потери содержимого верхних отделов ЖКТ при недостаточной заместительной терапии.
5. Метаболический алкалоз определяется при потере жидкости с высоким содержанием ионов хлора и водорода. Гиповолемия вносит свой вклад в развитие и поддержание метаболического алкалоза, так как при уменьшении объема жидких сред в организме происходит накопление гидрокарбоната натрия NaHC03 (см. гл. 16).
Потери содержимого из нижних отделов ЖКТ
Тонкий кишечник является основным местом всасывания питательных веществ, электролитов и воды. В тонкий кишечник из вышележащих отделов ежедневно поступает приблизительно 6 л жидкости, из которой 75 % реабсорбируется (и возвращается во внеклеточное пространство). В толстый кишечник из подвздошной кишки поступают только 1 —2 л жидкости; в норме этот объем реабсорбируется почти полностью, за исключением 100—200 мл воды и небольшого количества электролитов.
Содержимое нижних отделов ЖКТ (ниже пилорического сфинктера) в основном изотонично и содержит натрий, калий и бикарбонаты. Оно теряется при диарее, кишечных свищах или после резекции кишечника. Патологические потери через тонкий кишечник более 2 л в сутки развиваются сразу после наложения илеостомы или вследствие синдрома “короткой кишки”. Со временем потери воды и электролитов через илеостому уменьшаются до 300—500 мл/сут, хотя и остаются повышенными по сравнению с потерями с обычным стулом. Свищи (патологический ход, соединяющий полость кишечника с поверхностью кожи) также могут приводить к потере нескольких литров кишечного содержимого ежедневно. Тем не менее самой частой причиной потерь содержимого из нижних отделов
Потери содержимого из нижних отделов ЖКТ
205
ЖКТ служит диарея, особенно у детей. В развитых странах на диарею приходится значительная часть всех причин госпитализации в детские стационары и вызовов врача. В экономически отсталых странах диарея является основной причиной детской смертности (см. раздел “Диарея” и табл. на с. 207).
К потерям из нижних отделов ЖКТ способна приводить рвота, так как при этом вероятны потери содержимого как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Кишечная непроходимость также может сопровождаться потерями из верхнего и нижнего отделов ЖКТ. При потерях желудочного и дуоденального содержимого, как правило, не происходит одновременного нарушения кислотно-основного баланса, так как при этом теряются и ионы водорода (кислота), и бикарбонаты (основание).
Секрет нижних отделов ЖКТ содержит желчь, панкреатический и кишечный (succus entericus) сок.
Панкреатический сок
Поджелудочная железа ежедневно вырабатывает 1 —2 л сока. Панкреатический сок богат бикарбонатами, которые нейтрализуют кислое содержимое желудка, поступающее в двенадцатиперстную кишку. Он также содержит ферменты, участвующие в переваривании белков (трипсин), углеводов (амилаза) и жиров (липаза).
Желчь
Желчь вырабатывается клетками печени и накапливается в желчном пузыре. Содержащиеся в ней вода и электролиты постепенно реабсорбируются клетками слизистой оболочки желчного пузыря, поэтому желчь, поступающая в двенадцатиперстную кишку, в 5-10 раз более концентрированная, чем первичная, продуцируемая клетками печени. Ежедневно в печени вырабатывается приблизительно 1 л желчи, с которой из организма удаляется билирубин (продукт распада гемоглобина). Соли желчных кислот эмульгируют жиры в кишечнике, способствуя их перевариванию. Кроме билирубина и желчных кислот желчь содержит воду, ионы натрия, калия, бикарбонаты, холестерин и лецитин.
Кишечный сок
^Кроме желчи и панкреатического сока в кишечнике содержится секрет, продуцируемый кишечными железами. Эти железы вырабатывают защищающий слизистую оболочку кишечника секрет, гормоны (например секретин), электролиты и пищеварительные
206
Глава 18. Болезни желудочно-кишечного тракта
ферменты. Ежедневно кишечные железы продуцируют 1—2 л секрета. При некоторых заболеваниях, таких как холера и другие кишечные инфекции, после приема некоторых лекарственных препаратов, например слабительных (см раздел “Кишечная непроходимость”, с. 207), при кишечной непроходимости наблюдается резкое увеличение изотоничной секреции жидкости и солей в просвет кишечника
Диарея
Диарея — это увеличение потерь жидкости и электролитов с каловыми массами. Причины возникновения диареи делятся на следующие группы.
1) вызывающие осмотическую диарею;
2) вызывающие секреторную диарею.
Осмотическая диарея развивается вследствие попадания плохо всасываемых веществ в толстый кишечник. Невсосавшиеся вещества создают осмотический градиент для перемещения воды из внеклеточного пространства в просвет кишечника. Кроме того, вода, которая в норме реабсорбируется из кишечника, остается в его просвете. По этому механизму вызывают диарею сорбитол и лакту-лоза. Синдром мальабсорбции (недостаточного всасывания) или мальдигестии (недостаточного переваривания) углеводов также сопровождается осмотической диареей, поскольку бактериальная флора толстого кишечника превращает невсосавшиеся углеводы в органические кислоты. Эти органические кислоты создают осмотический градиент, который способствует разжижению стула. Как правило, осмотическая диарея прекращается после воздержания от пищи в течение 24—48 ч.
