Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
6. Подкисляющие средства. Тяжелый метаболический алкалоз (pH > 7,60 и НС03“ 40—45 мэкв/л) может потребовать введе-
пстрый метаболический алкалоз
191
ни я подкисляющих препаратов (разбавленная соляная кислота, аммония хлорид или алюминия гидрохлорид), но из-за наличия серьезных побочных эффектов эти препараты используются, редко
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Таковые определяются типом и степенью тяжести основного патологического процесса. Целесообразно провести дополнительные мероприятия, направленные на снижение сердечного выброса из^за электрических факторов (риск аритмий) вследствие метаболического алкалоза, вызванного дренированием желудочного содержимого или применением калийвыводящих диуретиков.
Желаемый результат. На ЭКГ отмечается нормальный ритм; pH 7 ,45 или ниже.
1. Для выявления эффекта терапии следите за уровнем pH и С02 плазмы крови. Сообщите врачу о значимых изменениях или об отсутствии эффекта от лечения.
2. Мониторируйте ЭКГ на предмет выявления аритмий. Одновременно проверяйте сердечный толчок и пульс на лучевой артерии, ритмичность и частоту сокращений сердца и выявляйте наличие дефицита пульса. Уведомите врача о любых изменениях ритма или частоты пульса.
3. Контролируйте уровень К+ в плазме крови, особенно у больных, получающих препараты дигиталиса. (Помните, что гипокалиемия часто сопутствует метаболическому алкалозу.) Проинформируйте врача об уменьшении уровня К+ ниже 3,5 мэкв/л Гипокалиемия повышает чувствительность сердца к токсическим эффектам дигиталиса.
4. Используйте физиологический раствор для промывания желудочного зонда, поскольку вода способствует удалению из организма электролитов.
5. Если больному разрешено давать кусочки льда, ограничте их количество для предупреждения вымывания электролитов. Общий объем льда, принятого больным за сутки, часто остается неизвестным. Определите объем кубиков или количества колотого льда (растопить и измерить). Уточните, какой объем жидкости больной может принимать за 1 сут. Запишите принятый объем льда не в кубиках, а в миллилитрах.
6. Измеряйте и отмечайте в документах количество жидкости, удаленной при дренировании желудка.
192
Глава 16. Метаболический алкалоз
7. Взвешивайте больного ежедневно для определения жидкостного баланса.
8. По предписанию врача давайте больному антагонисты Н2-гиста-минорецепторов (например циметидин, ранитидин или фамоти-дин) для торможения секреции соляной кислоты, что уменьшит системный метаболический алкалоз.
9. Контролируйте и регистрируйте частоту и глубину дыхания. Метаболический алкалоз, вызванный диуретиками, снижает ациде-мию, которая в нормальных условиях постоянно оказывает возбуждающее действие на дыхательный центр, что выражается в нарушении дыхания. Если больной в сознании, это нарушение не отмечается.
Хронический метаболический алкалоз
При хроническом метаболическом алкалозе pH больше 7,40. РаС02 повышено (> 45 мэкв/л) для компенсации потери ионов водорода Н+ или избытка НС03~ в плазме крови. Существуют три клинические ситуации: (1) нарушение экскреция НС03~ почками вследствие эффекта минералокортикоидов; (2) потеря Н+ из желудочно-кишечного тракта; (3) терапия диуретиками.
Диагностика хронического метаболического алкалоза
1. Клинические проявления. Больные могут не предъявлять жалоб. При тяжелой гипокалиемии и глубоком алкалозе появляются мышечная слабость, нейромышечные расстройства и снижается моторика желудочно-кишечного тракта, что иногда становится причиной непроходимости.
2. Данные ЭКГ. При гипокалиемии и алкалозе отмечаются частые желудочковые экстрасистолы и зубец U.
3. Анамнез и факторы риска:
• Использование диуретиков: тиазидные диуретики вызывают потерю СГ, К+ и Н+. Может отмечаться массивный расход запасов К+ (до 1000 мэкв, что составляет !/3 от общего К+ организма), который приводит к глубокой гипокалиемии (К+ < 2 мэкв).
• Гиперадренокортицизм: синдром Кушинга и первичный альдо-стеронизм сопровождаются легким или умеренным алкалозом. Более тяжелый алкалоз отмечается при опухолях, секретиру-ющих адренокортикотропный гормон (бронхогенная карцинома). Опасен не дефицит ионов хлора, а потеря ионов калия, ко-
Хронический метаболический алкалоз
193
торая приводит к уменьшению запасов калия в организме с развитием глубокой гипокалиемии (К+ < 2 мэкв).
• Хроническая рвота или хронические потери желудочного содержимого при длительном зондировании желудка.
• Молочно-щелочной синдром: нередкая причина метаболического алкалоза. При чрезмерном приеме абсорбирующихся оснований развиваются гиперкальциемическая нефропатия и алкалоз.
• Муковисцидоз (кистозная дисплазия): большие потери ионов хлора с потом.
Диагностические тесты
1. Данные определения газов артериальной крови свидетельствуют о тяжести нарушения кислотно-основного состояния. РаС02 повышено (> 45 мм рт. ст.), pH больше 7,40.
2. Общий С02 более 28 мэкв/л.
3. Электролиты плазмы: обычно уровень К+ очень низок (может составлять < 2 мэкв/л). СГ< 95 мэкв/л, магний <1,5 мэкв/л. Гипомагниемия способна вызвать повышение возбудимости миокарда.
