Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
В первых двух случаях специальных мер не требуется. В последнем случае необходимо ввести в спинномозговой канал 5-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, вывести иглу, уложить больного на спину с опущенным головным концом. При отсутствии эффекта — проводить неотложную терапию (ИВЛ, противосудорожные средства).
После проведения спинномозговой пункции
• Ликворея.
• Постпункционный синдром (головная боль, головокружение, тошнота, рвота).
В случае ликвореи достаточно наложить давящую повязку. При постпункционном синдроме следует назначить постельный режим, обильное питьё, капельное введение 0,5 л полиионного раствора, воздержаться от назначения любых диуретиков.
Взятие спинномозговой жидкости для исслодоваиия
СМЖ для исследования собирают в три пробирки: 2 мл — для общего анализа,
2 мл — для биохимического анализа, 1 мл — для бактериологического исследования в стерильную пробирку. Две-три капли жидкости для бактериологического исследования наносят на чашку Петри с питательной средой (шоколадный агар с поливайтексом) и две-три капли в пробирку с полужидким 0,01% агаром.
Рекомендуется также забор 1-2 мл СМЖ в резервную стерильную пробирку. До транспортировки в лабораторию СМЖ для общего и биохимического исследования хранят в бытовом холодильнике, а для микробиологических исследований — в термостате при температуре 37 °С. Транспортировку СМЖ для этих целей необходимо осуществлять при этой же температуре с использованием при необходимости термоэлементов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ
Давление СМЖ (люмбальное давление — ЛД) определяют путём присоединения к головке пункционной иглы (после выведения мандрена) канюли аппарата, представляющего собой стеклянную, Г-образной формы, градуированную в сан-
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 59
тиметрах трубку с внутренним диаметром 1 мм и высотой 750-800 мм (рис. 5-2). Нижнее короткое (2-3 см) колено трубки соединено пластиковой трубкой (2-3 см) с канюлей. В норме СМЖ вытекает из пункционной иглы отдельными каплями со скоростью 60 капель в минуту. Скорость вытекания СМЖ зависит от её вязкости и диаметра иглы. Вязкая гнойная жидкость даже при высоком ЛД может вытекать медленно. При меньшем диаметре пункционной иглы жидкость вытекает медленнее, чем при большем. В норме ЛД в положении пациента на боку составляет 120-180 мм вод.ст. При нейроинфекциях ЛД может повышаться в 3-4 раза, при нейротоксикозе — в 1,5 раза. При наличии у больного обезвоживания (рвота, диарея) возможно снижение ЛД (ликворная гипотензия). После определения ликворного давления при подозрении на блок ликворных путей проводят ликво-родинамические пробы. При пробе Квеккенштедта больному сжимают яремные вены. При этом столб СМЖ в капилляре повышается на 50-100 мм и более, а после прекращения сдавления возвращается на прежний уровень. При блоке спинального отдела в субарахноидальном пространстве повышения уровня СМЖ не происходит. При пробе Стукея надавливают на эпигастральную область. При этом также происходит повышение уровня СМЖ в капилляре. При блоке в нижнем грудном и поясничном отделах повышения ликворного давления не происходит.
Рис. 5-2. Прибор для определения ликворного давления.
ВІЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
В норме СМЖ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Помутнение СМЖ наблюдают при менингитах за счёт увеличения количества клеток, в отдельных случаях, например при пневмококковом менингите, — за счёт огромного количества возбудителя. При серозных менингитах с невысоким плеоцитозом (повышением количества клеток) помутнение может быть незначительным и определяться только при сравнении с водой, налитой в аналогичную пробирку. При большей степени мутности жидкость опалесцирует — поблёскивает, но сквозь неё можно прочесть печатный текст. Высокую степень мутности СМЖ наблюдают при гнойных менингитах. СМЖ может менять окраску: при гнойных
60 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
менингитах может быть белой, ксантохромной (жёлтой); при менингите, вызванном синегнойной палочкой, — синевато-зелёной. Часто СМЖ бывает кровянистой, мутной. Если кровь попутная, то в первой пробирке количество крови больше, чем в последующих. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции жидкости окрашены равномерно. Через сутки жидкость становится прозрачной вследствие гемолиза эритроцитов («лаковая кровь»). В более поздние сроки жидкость за счёт превращения гемоглобина в жёлчные пигменты становится ксантохромной.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Общий анализ СМЖ включает подсчёт количества и состав форменных элементов крови. В норме в 1 мкл СМЖ содержится 4-6 клеток (лимфоцитов). При патологических процессах (воспаление оболочек мозга, энцефалит, объёмные процессы, острая недостаточность мозгового кровообращения) количество клеточных элементов увеличивается. При гнойных менингитах в СМЖ в большом количестве появляются нейтрофилы (до нескольких десятков тысяч в 1 мкл), при серозных менингитах количество клеток увеличивается в пределах от нескольких десятков до 1-2 тыс. за счёт лимфоцитов. Подсчитывают в процентах соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (цитограмма). Нередко обнаруживают и подсчитывают количество эритроцитов. Кроме того, в СМЖ могут обнаруживать эозинофилы (при паразитарных заболеваниях ЦНС), макрофаги (при затяжных воспалительных процессах), атипичные клетки (при опухолях оболочек мозга, лейкозах). При подозрении на наличие атипичных клеток мазок СМЖ просматривает врач-цитолог. Подсчёт цитоза и цитограммы имеет не только диагностическое значение, но и позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии при бактериальных менингитах.
