Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
В качестве дополнительных тестов используют цитохимические методы, которые позволяют судить о функциональном состоянии клеток СМЖ (определение содержания гликогена и активности миелопироксидазы нейтрофилов, активности ЩФ лимфоцитов и др.).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Опродолонио количества болка
В норме в СМЖ содержится 0,1-0,3 г/л белка, главным образом альбумина. При нейроинфекциях и других патологических процессах количество белка при повышении проницаемости гематоликворного барьера увеличивается за счёт попадания его из плазмы крови. При вирусных нейроинфекциях содержание белка может достигать 0,6-1,5 г/л, при бактериальных — 3,0-6,0 г/л, а в поздние сроки — до 16-20 г/л. Изменяется состав белков. При бактериальных менингитах в СМЖ появляются глобулины и даже фибриноген. При туберкулёзном менингите после отстаивания СМЖ в холодильнике в течение суток в ней появляется сеточка тонких нитей фибрина, а при пневмококковом менингите образуется плотный сгусток фибрина.
Для диагностики существенное значение имеет соотношение количества клеточных элементов и белка. При вирусных менингитах, в ранние сроки бактериальных менингитов наблюдают резкое увеличение количества клеток при нормальном содержании белка — клеточно-белковая диссоциация. При вирусных энцефалитах, опухолях, субарахноидальном кровоизлиянии возможно значительное повышение концентрации белка при нормальном цитозе или незначительном плеоцитозе — белково-клеточная диссоциация.
Опроделоиио количества глюкозы
Гематоликворный барьер полупроницаем для глюкозы, поэтому её содержание в СМЖ составляет в среднем 50% содержания в крови и находится в пределах 2,2-3,3 ммоль/л. Вследствие повышения проницаемости гематоликворного барье-
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 61
ра при асептических воспалительных процессах количество глюкозы увеличивается до 3,5-5,0 ммоль/л, а при вирусных серозных менингитах и энцефалитах остаётся в пределах 2,5-4,5 ммоль/л. При бактериальных менингитах в первые сутки уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. В дальнейшем за счёт потребления глюкозы микробной флорой и нейтрофилами уровень глюкозы неуклонно снижается вплоть до полного отсутствия, что свидетельствует о давности патологического процесса. Исследование уровня глюкозы имеет значение для оценки эффективности лечения бактериальных менингитов. При эффективной антибактериальной терапии через 2-3 сут уровень глюкозы нормализуется, при отсутствии эффекта — остаётся сниженным или понижается ещё больше.
Из дополнительных методов исследования, которые в настоящее время внедряют в практику как дифференциально-диагностические экспресс-тесты, рекомендуют определение уровня лактата и pH СМЖ. В норме содержание лактата составляет 1,2-2,2 ммоль/л, при бактериальных менингитах его уровень повышается в
3-10 раз и более. В норме СМЖ имеет слабощелочную реакцию, pH 7,35-7,40, при бактериальных менингитах уровень pH снижается до 7,0-7,1.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микроскопия окрашенного мазка СМЖ позволяет выявить микробную флору у 10-20% больных бактериальными менингитами. При бактериальных менингитах могут быть обнаружены менинго-, диплококки бобовидной формы, расположенные внутриклеточно в цитоплазме нейтрофилов, или пневмококки, которые тоже представляют собой диплококки, но имеют треугольную форму, причём пара кокков образует ромб (покрыты капсулой, располагаются внеклеточно). В отдельных случаях визуально обнаруживают спирохеты, палочковидные бактерии, клетки дрожжеподобных грибов. Данные, полученные при микроскопии, ориентировочные, и подтверждаются другими методами. Для обнаружения микобактерий туберкулёза используют метод флотации. Для выделения культуры возбудителя производят посев СМЖ на питательные среды. Результаты исследования зависят от правильности забора и транспортировки СМЖ, качества питательных сред. Частота выделения культуры возбудителя в два раза выше, если до спинномозговой пункции больной не получал антибактериальных препаратов. Выделить культуру возбудителя из СМЖ на практике удаётся у 30-50% больных гнойными менингитами. Обязательно определение чувствительности выделенной культуры к антибактериальным препаратам, применяемым для лечения менингитов (бензилпенициллину, ампициллину, оксациллину, цефтриаксону, пефлоксацину, ципрофлоксацину, ванкомицину, рифампицину, гентамицину). Культуры грибов исследуют на чувствительность к противогрибковым препаратам.
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Выделение культуры вируса применяют, как правило, только в научных целях. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Используют методы, основанные на определении антигенов возбудителя и антител. Чаще всего применяют метод PJIA для обнаружения антигенов менингококка, пневмококка и гемофильной палочки типа Ь. Для диагностики туберкулёзного менингита применяют иммуноферментый анализ (ИФА), при подозрении на герпетический энцефалит определяют специфические антитела в СМЖ.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко внедряется в практику, так как позволяет идентифицировать подавляющее большинство возбудителей нейроинфекций и в практических условиях установить этиологию нейроинфекции у 90% больных. Преимущества метода — высокая чувствительность и специфичность, возможность обнаружить фрагменты генома возбудителя на фоне лечения, определить при необходимости микробную нагрузку. Для уменьшения затрат реко-
