Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
В последние годы появились данные о не связанном с ацетили-роваиием ЦОГ-1 аптитромбоцитариом действии аспирина. Непрос-таглапднповые эффекты аспирина па гемостаз являются дозозави-симыми. Например, усиление фибринолиза через N-ацетилирова-иие лизиповых остатков фибриногена проявляется при приеме аспирина в дозе 600 мг.
Таблица 53
Дозозависимые и время-зависимые эффекты аспирина на
тромбоциты и провоспалительные клетки
Клеточные цели
Фермент
Однократная доза (мг)
П родолжител ь-ность супрессии(ч)
Кумулятивный эффект
Суточная
доза (мг/сут)
Тромбоциты
ЦОГ-1
100
24-48
Да
50-81
Провоспалительные клетки
ЦОГ-2
более 650
3-4
Нет
3000-5000
Аспирин пнгибирует систему свертывания крови благодаря нескольким механизмам. Во-первых, в очень высоких дозах (1500 мг) аспирин оказывает апти витамин-К активность. Второй механизм заключается в пигибироваипп генерации тромбина. Единичная доза 500 мг аспирина снижает уровень образования тромбина. Степень угнетающего действия аспрппа является функцией дозы и времени (табл. 53). Режимы дозирования аспирина при некоторых патологических состояниях приведен в таблице 54.
Аспирин быстро адсорбируется в желудке и верхнем отделе кишечника. Максимальная концентрация в плазме достигается через 30-40 минут приема, снижение функции тромбоцитов - через 1 час после приема. При использовании таблеток в оболочке действие развивается не ранее чем через 3-4 часа. Если под рукой пет другої! формы, а эффект необходимо получить быстро, то такая таблетка должна быть разжевана. Биодоступность аспирина при пероралыюм прпме-
449
Таблица 54
Режим дозирования аспирина при различных
сосудистых нарушениях
Патологическое состояние
Минимально эффективная доза (мг/сут)
Стабильная стенокардия
75
Нестабильная стенокардия
75
Острый инфаркт миокарда
160
Транзиторные ишемические атаки
50
Острый ишемический инсульт
160
пении составляет 40-50%. Всасываясь в виде сложного эфира, аспирин быстро гидролизуется в салнцнлат в плазме, печени, легких, эритроцитах. Так как тромбоцитариая ЦОГ-1 ацетнлируется в большей части в преспстемиой циркуляции, то антитромбоцитарный эффект аспирина в основном зависит от системной биодоступиости.
Период полужизии аспирина составляет 15-20 минут. І Іесмотря на быстрый клиренс аспирина, антитромбоцитарный эффект продолжается на всем протяжении жизни тромбоцитов. Далее салици-лат в основном метаболпзирустся в салицпл-мочевую кислоту (глициновый коиъюгат), в простой эфир или феноловый глюкуропид, и в сложный эфир или ацилглюкуроиид. Экскретнруются салицила-ты почками.
Действие аспирина развивается немедленно. Период последействия составляет 48 часов, так что применение аспирина можно ограничить - раз в 2 суток. Аспирин Кардно усиливает действие непрямых и прямых анти коагулянтов.
При лечении ДВС-синдрома с целью улучшения реологии крови и снижения аитиагрегаптиой активности тромбоцитов некоторые авторы рекомендуют применять малые дозы аспирина: 0,1-0,15 г. в день в течение 10 дней. Следует подчеркнуть, что в данном случае речь идет конечно же не об остром ДВС-синдроме, а скорее о подостром и хроническом.
Так как действие ацетилсалициловой кислоты значительно ограничено, многие клиницисты предпочитают сочетать его с другими аитиагрегаитамп и ингибиторами функции тромбоцитов.
6.2. Ингибиторы аденилатциклазы, цАМФ,
фосфодиэстеразы
К дайной группе относят тиеиопирампды (тпклоппдии, клопп-догрель), ингибиторы фосфодиэстеразы днпнридамол (кураитил). Это достаточно разнородная группа лекарственных средств, эффективность которой при ДВС-синдроме еще не доказана.
450
Дппиридамо.і известен в качестве коронарорасшіїряюіцего средства. Вместе с тем он обладает и некоторой аптиагрегаппюй активностью. Механизм его действия изучен недостаточно. В ряде исследований показано, что днпиридамол иигибирует фосфодиэс-теразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Повышение уровня цАМФ в тромбоцитах ведет к снижению поступления кальция в тромбоциты и, следовательно, снижению их агрегацпоппой и секреторной активности. Кроме того, днпиридамол потенцирует действие адеиозииа, который обладает ва-зоднлатирующнм эффектом и тормозит агрегацию тромбоцитов. Однако все эти позитивные эффекты диниридамола выявляются только in vitro, в то время как в клинических испытаниях в рандомизированных исследованиях не обнаружено сколько-нибудь существенного влияния па агрегацию тромбоцитов. Из-за этого днпиридамол чаще всего используется не в качестве базисного терапевтического препарата, а в комбинации с другими антиагрегапта-ми пли антикоагулянтами. Однако результаты проведенных исследований PARIS I и PARIS II также не подтвердили сколь-ни-будь значащего повышения эффективности комбинируемых с ди-пнридамолом препаратов.
6.3. Тиенопирамиды
Тиклопидин п клопидогрель относятся к группе тиеиопирамн-дов. Оба этих препарата обладают аптитромбоцитариымн свойствами, выражающимися в снижении АДФ-иидуцироваииой агрегации тромбоцитов и не оказывающими прямого эффекта на систему метаболизма арахпдоповой кислоты. Хотя было также установлено, что тиклопидин и клопидогрель способны пнгпбнровать коллаген и тромбии-иидуцированпую агрегацию тромбоцитов, этот эффект в значительной степени нивелируется избытком агоииста в физиологических условиях.
