Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Макацария А.Д. -> "Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" -> 187

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.

Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — М.: Триада-Х, 2002. — 496 c.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка): sdvskvapr2002.djvu
Предыдущая << 1 .. 181 182 183 184 185 186 < 187 > 188 189 190 191 192 193 .. 212 >> Следующая


В таких случаях неуместно ждать подтверждения диагноза специфическими тестами ГИТ IL Кроме того, необходимо помнить, что тромбоз возможен даже при введении малых количеств гепарина, например при промывании артериального катетера. Это часто является причиной ошибок при ведении больных с ГИТ IL Острые артериальные тромбозы могут возникнуть в результате трансфузии тромбоцитов, которую стоит применять только в случае профузно-го кровотечения.

Если даже антптромботическая терапия необходима, выбор должен осуществляться между несколькими препаратами. При этом следует помнить, что классические антитромботические препараты имеют различные недостатки.

Оральные аіпт і коагулянты эффективны, но их действие, к сожалению, отсроченное. Кроме того, применение их может вызвать ган-

436

грену конечностей, обусловленную быстром редукцией уровня протеина С и S. Тем не менее, переход на варфаринотераппю возможен, если выполняются следующие условия:

А) необходим мониторинг уровня протеинов С и S;

Б) учитывая, что тромбоцитопения обычно наблюдается в течение 5-6 дней после начала применения гепарина, можно предварительно назначить варфарин еще в течение курса гепаринотерапии. Таким образом, больные будут защищены антикоагулянтом при необходимости отмены гепарина.

Пережатие нижней полой вены может быть использовано у некоторых пациентов, но может осложниться серьезным побочным эффектом (постфлебитический синдром).

Антиагреганты иногда применяют, но они, как правило, не эффективны.

НМГ могут давать перекрестную реакцию с HГ. Поэтому перед применением необходимо провести тест на перекрестное реагирование in vitro: если он отрицателен, НМГ безопасны для больных с ГИТ II.

На сегодняшний день в литературе наиболее часто обсуждаются гепариноиды (OrglOl72) и фибринолитик Анкрод. Org 10172 (Lomoparan, Orgaron) перекрестно реагируют с H Г in vitro только у 10% больных.

Препараты гепарина не проникают через плаценту, благодаря

чему ими можно пользоваться для профилактики ДВС-синдрома в акушерской практике.

Противопоказания к лечению гепарином составляют: исходные глубокие нарушения в системе гемостаза (кроме ДВС-синдрома), гемофилии, тромбоцитопении, пурпуре, тяжелой гипертензии, внутричерепном кровоизлиянии, угрозе прерывания беременности, поражениях почек, заболеваниях печени.

2. Низкомолекулярные гепарины

Ннзкомолекулярные гепарины (НМГ) (табл. 49) являются частью молекулы гепарина и занимают приблизительно 1 /3 от размера молекулы. Молекулярная масса варьирует от 1000 до 10000 Да и в среднем составляет 5 КДа. Уменьшение размеров молекулы за счет деполимеризации приводит к изменению антикоагулянтных свойств, биодоступности, фармакокинетики и действия на тромбоциты. НМГ также как и гепарин связывается с антнтромбином III, однако короткая дисахаридная цепь НМГ явно недостаточна для связывания комплекса с тромбином. Поэтому основное антпкоагу-лянтное действие НМГ составляет анти-Ха-активность. Если v обычного гепарина соотношение активности антптромбин/антиХа

437

Таблица 49

Основные виды НМГ

Торговое название
Фраксипарин
Производитель
Санофри-Синтелабо
Метод получения
Фракционирование, деполимеризация азотной кислотой

Эноксапарин/Клексан
Авемтис
Бензилироваиие в результате алкалинового гидролиза

Фрагмин/Даяьтепарин
Каби
Деполимеризация азотной кислотой

Сандопарин/Сертопарин
Сандоз АГ
Деполимеризация нитратом изоамила

Логипарин
Ново-нордис
Деполимеризация гепариназой

Ревипарин/Кливарин
Киолль АГ
Деполимеризация азотной кислотой

Ардепарин/Нормофло
Вьет
Пероксидазная деполимеризация

Меркле НМГ
Меркле
Пероксидазная деполимеризация

Флюксум
Опокрин
Пероксидазная деполимеризация

Боксол
Рови
Бета-элиминация или расщепление азотной кислотой

Тропарин
Биохеми
Дезаминирование. деполимеризация

фактор равно 1:17 то у НМГ это соотношение приближается к 1:4, причем у препаратов разных фирм оно варьирует от 1,9:1 (фрагмин, логипарин) до 3,9:1 у фраксипарина. Чем выше это соотношение, тем больше вероятность возникновения гепариновой тромботичес-кой тромбоцитопенин. Также снижается по сравнению с гепарином її сродство к тромбоцитарному фактору 4 и крупномолекулярным белкам острой фазы, что обеспечивает большую биодоступность НМГ. НМГ не связывается с эндотелиальными клетками, что обеспечивает больший период полувыведения їіз плазмы. НМГ обладают небольшим сродством к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению влияния на тромбоциты її снижению частоты геморрагических осложнений при его применении.

Антикоагуляционное действие НМГ заключается в блокировании активированного фактора X, в связи с чем блокируется и весь протромбиназный комплекс. Также НМГ стимулируют выход из эндотелия TFPI, благодаря чему блокируется один из ведущих комплексов активации гемостаза, состоящий из тканевого фактора, активированного фактора VII її ионов кальция. В последние годы показано, что с иигибированием Xa фактора связано только 30% анти-
Предыдущая << 1 .. 181 182 183 184 185 186 < 187 > 188 189 190 191 192 193 .. 212 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed