Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Т. Alawuch (1977) считает, что дифференциальный диагноз между приступом острого аппендицита, яичниковым кровоизлиянием или разрывом небольшой кисты, грн которых могут быть незначительные кровотечения в брюшную полость, является одной из тех задач, разрешить которую очень трудно любому хирургу. В такой же степени это относится к гинекологам. Детальный расспрос больной с учетом ее гинекологического статуса,
93
продолжительности н времени появления менструации и тщательное бимануальное гинекологическое исследование указывают иа наличие болезненности в нижней части живота, правой подвздошной области и в области сводов влагалища. Но так как при этом имеются признаки раздражения брюшины, нерезко выраженные аппендикулярные симптомы, умеренный лейкоцитоз и субфебрильная температура тела, то в таких ситуациях ни хирург, ни гинеколог не может отвергнуть диагноз острого аппендицита. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), иа 4200 аппенд-эктомий у женщин в 2,4% случаев причиной возникновения болей в животе были разрывы кнст яичника.
По нашим данным, на 750—800 женщин, поступающих за год по поводу острого аппендицита, патология яичникового происхождения встречается примерно у 2,2—4,9%. Так, в 1973 г. по поводу острого аппендицита были оперированы 762 женщины, в 1974 г. — 805, а в 1975 г. — 794. Патология яичников соответственно по годам отмечена в 4,9; 4,8 и 3,5% случаев, ошибки диагностики при этом показаны в табл. 6.
Если небольшие яичинковые кровотечения, связанные с менструальным циклом, весьма трудно отличимы от острого аппендицита и только слабая выраженность болей, умеренная болезненность при пальпации живота, неотчетливо выраженные аппендикулярные симптомы позволяют подозревать, что. по-видимому, у больной яич-‘ никовая апоплексия, то при разрывах яичниковой кнсты, особенно если киста значительного размера, симптоматика, свидетельствующая об этой форме патологии', более выражена. В таких случаях возможность точной
Таблица 6. Ошибки диагностики острого аппендицита при патологии яичиикового происхождении
Форма заболевания япчинка Число больных ПС , годам
1973 1974 1975
Апоплексии 5 5 4
Разрыв кисты 29 32 23
Перекрут кисты 4 2 1
Всего . . . 38 39 28
94
диагностики более вероятна, хотя и при этом диагностика не проста и ошибки наблюдаются часто.
Больная К.. 34 лет. В анамнех два .ачгрсва сеченая нэ-эа суженного таза. Мснстр>ацни регулярные, без Утром почувствовала
нерезкие нелокалнзованные бол в внизу хв«-а Временами боли усн-.іива.інсь, никуда «не отдавав и», oiiiviua.ii л;-куто тошноту. Мокструа-пня была за 3 нед до этого, и Солэнвя не «гсгла о~метить какой-, л ибо Шиэн баїей с менструальный циклом. Дни никуда «к обращалась. Ночью почувствовала резкие боли снизу хии-тл больше справа, тошнило, были позывы на рвоту. В цалнклиж* дкагностврован острый аппендицит. В больницу пришла ссма, « гри >одьбс оіцуиіала бали в правой половине живота.
В приемном отделении отмечены боысзюнэзсть и некоторое напряжение мышц правой подвздошной облісти Пиожнтсльиые симптомы (Цеткина — Блюмберга, Ровсннга, Сктм>вом>гэ При влагалищном исследовании выявлена болезненность правигз свода. Матка не увеличена, придатки ие пальпировались, енмпто* Проыогова отрицательный. Температура тела 37,4вС, количество .icFkmi-itcb в крови 6,9 • 10*/л. Диагноз: острый аппендицит.
Аппеидэктомнн по поводу катаральмогс гпгендицига произведена через 36 ч с моменте начала заболевания и «реї 3 ч после госпитализации В конце операции обнаружены ЗО—4С мл жидкой крови и разрыв небольшой кисты правого янчннка. Прыь:й яиччнк кнетозно изменен. Произведена резекция янчннка, наложегы «тгутовые швы.
Многие гинекологи отмечают, что прямой зависимости между степенью кровотечения в брюшную полость и выраженностью болевого синдрома не существует. Могут наблюдаться незначительное по объему кровотечение в брюшную полость и выраженная болезненность, сопровождающаяся небольшим напряжением мышц передней брюшной стенки, но иногда живот может быть МЯГКИМ при обильном виутрибрюшном кровотечении, когда хирург думает о несомненной внематочной беременности или разрыве кисты. В связи с этим различают две клинические формы апоплексии яичников: болевую, или псев-доаппендикулярную, при которой на первый план выступают болевой синдром, тошнота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, и анемическую, которая более напоминает внематочную беременность. По мнению
А. А. Вербеико (1970), апоплексии яичника следует подразделять на три группы: первая группа — это легкая форма апоплексии яичника (кратковременные боли, незначительная тошнота; умеренная или нерезкая болезненность живота при пальпации, отсутствие перитоиеаль-
95
ных явлений); вторая группа—апоплексия янчннка средней тяжести, когда все клинические проявления внутреннего кровотечения и болезненность живота более выражены; третья группа — тяжелая форма апоплексии яичника, сопровождающаяся шоком II—III степени, коллапсом, явлениями значительного внутреннего кровотечения.
