Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Из табл. 7 видно, что беременные с острым аппенднцн-
Таблица 7 Частота различных форм острого аппеишвига у беременны*
Гол lll-o. lor.fc.1 jTOKH4CCti»< форьы ІІПр'ГО
“т:їїг НГ.1НЫЙ 7*:гг
1973 4 2 1 1
1974 27 19 1 • 1 ї
1975 20 13 5 1 1 1(1)
1976 19 12 6 ' 1 -
При ч'.ан-м Г 11 іМ'би Т )¦ ЗЛІ -let иьнмй и
том составляют 0,5—3.3% женщин с острым аппендицитом. Особую опасность в смысле прогноза представляет перфоративный аппендицит. Летальность среди беременных с острым аппендицитом в 6—10 раз выше средних годовых показателей. Подобные цифры, по нашему мнению, в значительной степени обусловлены трудностью диагностики острого аппендицита у беременных, так как болевые ощущения у женщины могут быть вызваны рядом причин, связанных с беременностью, которые необходимо учитывать при постановке диагноза.
Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда резко увеличивается матка, дно ее достигает уровня подреберий, закрывает для обследования большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна нз-за натяжения ее увеличенной маткой. С другой стороны. J. Taylor (1972), F. G. Cunniegham н соавт. (1975) подчеркивали, что у беременных женщин при остром аппендиците обычно снижена реакция на боль, менее выражено напряжение брюшной стенки. Это дополнительно затрудняет диагностику. Ощущение бола может быть началом схваток, н решить вопрос о ток. акушерская или хирургическая это патология, в таких случаях дилеко не просто.
Не менее.сложная ситуация возникает в тех случаях, когда острый аппендицит, да еще осложненный развивающимся перитонитом, диагностируется в родах Чаще всего эта задача возникает в начальном периоде родов. Хирург, приглашенный встревоженными акутерауи, дині?
агностирует острый аппендицит и констатирует все признаки перитонита.
Конечно, подобный аппендицит развился не внезапно, но его предшествующее развитие (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры и учащение пульса) акушерами и консультирующими хирургами нередко объясняются проявлениями позднего токсикоза у беременной. Чаще всего только перфорация червеобразного отростка и возникновение острых болей в животе проясняют клиническую картину.
Ждать окончания родов или ускорить их и после ро-доразрешения провести аппеидэктомию? Но роды могут затянуться на сутки и более, особенно если роженица первородящая, явления перитонита будут нарастать и летальный исход неизбежен. Срочно оперировать? Но идут роды, они, как выражаются акушеры, «в ходу».
Несомненно, что необходима срочная операция, которую нельзя откладывать даже на несколько часов. Ап-пендэктомию у роженицы лучше проводить под общей анестезией. Желателен интубационный наркоз, при котором лучше регулируются глубина дыхания и степень насыщения крови кислородом. Сам по себе любой наркоз в родах не противопоказан. Гладкая мускулатура матки при наркозе не изменит своих сократительных свойств.
При большом сроке беременности с нашей точки зрения предпочтителен обычный аппендикулярный доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, при котором наименее травмируются мышцы передней брюшной стенки.
Иногда операцию следует предпринять в области наибольшей болезненности, выше, чем обычно, учитывая смещение слепой кишки увеличенной маткой.
При остром аппендиците в родах, когда, как правило, операцию выполняют по абсолютным показаниям, в брюшной полости очень часто обнаруживают обилие гноя с колибациллярным запахом, серозная оболочка кишечника гиперемирована, отечна, бархатиста с фибринозными наложениями на кишечнике и на увеличенной матке. Матка, что называется, «купается в гное».
В такой ситуации сложная задача встает как перед хирургом, так и перед акушером, так как трудно решить, достаточно ли осушена брюшная полость. Обследованию и осушению мешает громадная беременная матка. Достаточно ли одной или двух дренажных трубок в брюшную полость? Как ушнвать операционную рану, не ввести 10«
ли наряду с дренажами н тампоны? Не следует ли произвести коитрапертуру в левой подвздошной области и ввести там дренажи? Готовых рецептов в таких ситуациях нет, все зависит от конкретных условий.
Перед акушерами стоит ие иенее сложнвя задача по ведению родов. Н. С. Бакшеев (1977) считает, что если роды протекают без акушерской патологин, то какое-либо оперативное вмешательство кг матке неоправдано. Е. Г. Дехтярь (1971) писала: «Современные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке н провести роды естественным путем».
Сложнее решается вопрос о дальнейшем ведении родов при наличии патологин беременности.
Если по акушерским показанням решено осуществить кесарево сечение, то при наличии перитонита это вмешвтельство желательно выполнить внебрюшиино, в нижнем сегменте матки, чтобы по возможности меньше инфицировать ее полость. При перитоните и той тяжелой интоксикации, какую он создает, кесарево сечение с одновременной ампутацией матки может резко ухудшить состояние родильницы и прогноз для жнзни большей частью будет неблагоприятен. С другой стороны, возможно, что рациональнее сначала произвести внебрюшинно в нижнем сегменте матки кесарево сечение и после завершення этой акушерской операции произвести аппендэктомию. В. А. Старовонтоа (1970) описал следующее наблюдение как характерный пример трудности диагностики острого аппендицита у беременных н тех тактических трудностей, которые возникают прн этом.
