Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
В приемное отделение баїьиицьі больная поступила через 20 ч с
82
момента заболевания. Оскагргвал г; стазліі дежурныВ х/рург При •нмотрс отмочоиа болезненность гри палыщм по вссму низу живота, ни более выраженная в левой подводошжЯ =5ластв. Был ре і ко положительный симптом 1Цстк4на — Блкмберга. ТемтерЕтура тела ЗЯ.2:С, количество лейкоцитов В КЭОВИ 13,3* 10’/.. В CB4.lt! с тем что у боль-пин в течение 2 сут НС была стул*, ей был) cte/mia очистительная к.ии«а. После обильного стула больная .топъстаозала сбле-чснке. Іиїлн а левой подвздошной области и но зісму низу жиьота исчезли. При повторном осмотре больная заявила, что у нет ничего не болит, «ікс проник». При ощупываиии живот Сьл мягкий, безболезненный-(ікітом больная говорила, что прн отнятии руки от живота все же било «маленько больно», пи об этом она че сказала врачу, так как болезненность, но ее мнении, была ЫИНИЧМЫОЙ]
В связи с тем что больная чузствовала себя хорошо, она стала просить отпустить се домоВ. гозоря. что ичістгтсльнея мнэыа ей очень помогла. Поставив диагиэз «копростаэ». Сильную отпустили домой, н ре л) иредив о необходимости срочной гссов-ализацин п случае во-юбиовления болей в животе.
В 2 ч ночи (через 6 ч после осмотра в больнице! она проснулась от резких болей в животе. Боли были очень сильный», иестервимыыи. ие могла найти себе удобного положения. В 4 ч утра была доставлена и хирургическую больницу. Осыатриаал вольную тот же дежурный прач. При осмотре сомнений в иалнчин :іернтоинта не оставалось Срочно взята а операционную (операция примаслена через 32 ч с момента заболевания и 12 ч с момента первичной госпитализации)
В брюшной полости обнаружен мутный эыиот. фибринозные наложения на серозной оболочке кишки, рыхльй вппендикулярвый иифнль-трат, из которого легко извлечен воспаленный, резко утолщенный червеобразный отросток с перфорацией. Послеоперационный период протекал тяжело.
Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это бывает нередко) обусловлена поверхностны» осмотром больной: боли преобладают в левой подвздошной области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаэ. Врач недооценил при этом, что имеются выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, высокая температура телв и лейкоцитоз. Копростаэ вряд ли вызовет подобные явления! Кроме того, у больной не было проведено влагалищное или прямокишечное исследование, которое могло бы указать на болезненность заднего свода влагалища или передней стеики прямой кишки и дополнительно подтвердить воспалительный характер заболевания.
Потеря дополиительвых 10—12 ч много значит при бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобно-
6* 63
му «затишью перед бурей», о котором упоминали еще старые авторы, уделяется мало внимания во многих руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги нередко поддаются этому обманчивому впечатлению.
Отказ от госпитализации из-за того, что у заболевшего «незначительная болезненность» при ощупывании правой подвздошной области при мягком, доступном глубокой пальпации животе, наблюдается нередко.
О том, что тяжелые формы аппендицита могут протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): «...самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей».
«Коварное» течение некоторых тяжелых форм острого аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная, студентка, крепкого, спортивного телосложения, отмстила боли а эпигастральной области н тошноту. Несколько раз была рвота Вскоре боли переместились ииже, к пупку Утром, через 7 ч от начала заболевания, врачом службы скорой помощи доставлена в больницу с диагнозом: острый аппендицит. Осмотрена двумя молодыми хирургами. Симптомов острого аппендицита не выявлено Отправлена домой с диагнозом* кишечная колика.
Нелокалнзованные болн в животе продолжались, «отдавая» вниз живота, временами носили схваткообразный характер. Температура тела 38,5°С. Поноса у больной но было Был вызван участковый врач-терапевт, который, осповыааясь. по-видимому, на том, что бальную осматривали хирурги и «ничего хирургического ие обнаружили», поставил диагноз гриппа, выписал анальгии и тетрациклин. Двое суток больная находилась дома, принимала назначенные ей лекарства, держала грелку на животе. На 3-й сутки заболевания болн в животе стихли, почувствовала себя лучше, по через 6—8 ч вновь возникли резкйе боли в правой подвздошной области, хотя больпар пыталась терпеть. Малейшее движение аызыаало усиление болей а животе. Так прошли еще сутки. На 5-е сутки заболевания вызвала врача скорой помощи и в тяжелом состоянии была направлена в больницу.
В приемное отделение эта больная аошла согнувшись, держась за «кивот, стонала от боли. Температура тела 37,5вС, иульс 120 в ми-нуту, количество лейкоиитоа а кроаи 14,3- 10*/л. Язык сухой. Клнии-чсская иартнна разлитого перитонита. Срочно произведена нижняя срединная лапаротомия. В малом тазе обнаружены большое количество мутного выпота с колибаинлляриым запахом, рыхлый нифильтрат. периаппеидикулярный абсцесс, в котором находился почти полностью отторгнувшийся гаигреиозио-нзмсиеииый червеобразный отросток.
