Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
84
I) первые лин после операми сосгэяиис Sc.tno) било тяжелый. Bunn сина через l'/i xcc в улонлетвсрагслыпч состоянии.
В данном случае имелась типичная ошибка, связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной симптоматики в начале заболевания. Очевидно, улучшение общего состояния больной и исчезновение болей отмечались именно перед тем как возникла перфорация отростка. Приводим еще один пример.
Бальной 21 голо почувевошл нерк*кме 5<ми к животе. Обратился к врачу только на 3-й день мбакванни. > с днагшхоы острого аппен-лиинта был направлен в бсиы-нцу. В чзтнс скорой ноисши ощутил тошноту, позыв на рвоту Били в жнпотг при кичках были очень сильные. В приемном отделении больииш к удипленню самого бального, свмочувствие его стало настолько xopounw, что болей в животе при осмотре его врвчои о! не ощущал. Какие-то неясные болевые ощущения он отмечал в эп-кастральиоС области, ио считал себя вы-ідоровевшим. Дежурный врач нвгголько был уверен, что у больного «ничего нет», что даже не взял кровь для анализа и отпустил его домой.
Дома через 2 ч больной вновь почувствовал резкие болн в животе, тошноту. Температура повысилась до 38’С Повторно 6ш доставлен в больницу. При оскотре выявлена типичная чартина деструктивного аппендицита. Пульс НО в минуту, температура тела 38®С, количество лейкоцитов в крови 15.5* 10*/л. Во вр<ыя огерацин обивружен пер-форативный вппеиднцит. перитонит.
Подобный «период затишья» не должен успокаивать врача. Хирург,, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то. что болн в животе исчезли слишком быстро (иногда за 10—15 мин). Воспалительный процесс так быстро затихнуть не может! При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного можно выявить, что в глубине правой подвздошной области имеются определенная болезненность н некоторая ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде. Если же встревоженный таким странным, малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз по-прежнему остается высоким. Более всего в этих сложных диагностических ситуациях может помочь ректальное или влагалищное исследование. При этом будет определяться явная болезненность заднего свода или передней стенкн прямой кншкн.
«5
Как правило, подобная клиническая картина мнимого улучшения состояния больного наблюдается при гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки прн этом смертельные исходы.
Чем можно объяснить внезапное уменьшение интенсивности болей и улучшение самочувствия бального? Попытка подобного объяснения очень трудна н во многом схематична. Можно предположить, что пока развивается некротический процесс в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и из его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление понижается, боль стихает. Исчезновение боли — это признак полного некроза стенки нли участка ее и того, что нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшнны воспалительным процессом. На этом этапе можно провести полную аналогию с тем, что наблюдается при перфорациях гастродуоденальных язв.
Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение острого аппендицита должно быть известно любому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных больных нз приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург должен ьсегда помнить о возможном «периоде затишья».
Глава IV
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЖЕНЩИН
ЧАЩЕ ЛИ У ЖЕНЩИН ВОЗНИКАЕТ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?
Диагностические ошибки при остром аппендиците у женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин. Это вполне понятно, так как у мужчин при болях в пра-86
вой подвздошной области речь может идти о возможности патологии червеобразного отэостка (если не учитывать подвздошную и слепую кишки), а у женщин рядом расположены еще три органа, при поражении которых могут возникать боли. Кроме того, женский организм в отличие от мужского имеет незамкнутую брюшную полость. которая через полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и прн некоторых условиях инфекция может проникать в брюшную полость женщин. При этом, однако, следует отметить очевидную большую сопротивляемость брюшииы женхлны к инфекции.
