Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Назначение аналогов гонадолиберина помогает уточнить источник гиперандрогении (яичники или надпочечники). Эти препараты избирательно и значительно снижают секрецию яичниковых андрогенов и эстрогенов. Их содержание во время лечения соответствует таковому после двухсторонней овариэктомии. Так, лей-прорелин уменьшает количество и толщину волос как при гирсутизме, обусловленном синдромом поликистозных яичников, так и при конституциональном гирсутизме. Одновременное назначение ОК или эстрогенов предупреждает приливы, атрофические вагинит, остеопороз и снижает риск ИБС. Эстрогены не повышают оволосение, но и не усиливают действие аналогов гонадолиберина.
Глюкокортикоиды. При синдроме поликистозных яичников эффективен дексаметазон. Он уменьшает как гирсутизм, так и угри. Препарат назначают в дозе 0,25 мг внутрь на ночь каждый день или через день. При необходимости дозу повышают так, чтобы уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке не превышал 400 мкг%. Поскольку дексаметазон в 40 раз активнее кортизола, для предупреждения угнетения гипофизарно-надпочечниковой системы постоянно определяют уровень кортизола в сыворотке крови. Во избежание развития синдрома Кушинга доза дексаметазона не должна превышать 0,5 мг/сут.
Кетоконазол подавляет стероидогенез. В дозе 200 мг/сут он значительно снижает уровень андростендиона, общего и свободного тестостерона в сыворотке крови.
Спиронолактон (верошпирон) — антагонист альдостерона, обратимо связывается с его рецепторами в дистальных канальцах. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком и первоначально использовался для лечения артериальной гипертонии. Однако этот препарат обладает целым рядом других свойств, благодаря которым широко применяется при гирсутизме. К ним относятся:
1. Блокада внутриклеточного рецептора дегидротестостерона.
2. Подавление синтеза тестостерона.
3. Ускорение метаболизма андрогенов (стимуляция превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях).
4. Подавление активности 5-редуктазы кожи.
Спиронолактон значимо снижает уровень общего и свободного тестостерона в сыворотке крови при синдроме поликистозных яичников. Содержание глобулина, связывающего половые стероиды, не меняется. Спиронолактон уменьшает содержание тестостерона уже после первых нескольких суток применения. Этим можно объяснить быстрое замедление роста волос. При использовании спиронолактона в дозе 100 мг/сутки в течение 6 мес. улучшение отмечается у 70—80 % больных. Этот препарат уменьшает ежедневный прирост волос и их количество, а также диаметр андрогензависимых волос. Спиронолактон обычно назначают по 25—100 мг внутрь 2 раза в сутки. При назначении препарата по 200 мг/сут диаметр волос уменьшается значительнее, чем при назначении 100 мг/сут. Максимальное уменьшение оволосения отмечается на 3—6-м мес. лечения, эффект обычно сохраняется в течение 12 мес. Для полного удаления волос затем рекомендуют электроэпиляцию.
Самое частое побочное действие спиронолактона — нарушения менструального цикла по типу метроррагий. При приеме препарата в дозе 200 мг/сут маточные кровотечения возникают у 68 % больных. Уменьшение дозы способствует восстановлению менструального цикла. Изредка наблюдаются крапивница, боль в молочных железах и алопеция. При приеме препарата в высоких дозах возможна тошнота и слабость.
389
Глава 18. Нейроэндокринные синдромы
Поскольку спиронолактон является калийсбе-регающим диуретиком, его не следует применять при хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии. Во время лечения следует регулярно определять уровни калия и креатинина в сыворотке крови.
У 6 % больных с аменореей во время лечения спиронолактоном восстанавливается менструальный цикл. В связи с этим необходима контрацепция. Это особенно важно, поскольку при наступлении беременности на фоне лечения у плода мужского пола может развиться псевдо-гермафродитизм .
Ципротерон относится к гестагенам, обладающим мощным антиандрогенным действием. Препарат обратимо связывается с рецепторами тестостерона и дегидротестостерона. Он также индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым метаболизм андрогенов. Ципротерон характеризуется слабой глюкокортикоидной активностью и может снижать уровень дегидроэпи-андростерона сульфата в сыворотке крови.
В странах Европы при синдроме поликистозных яичников уже в течение многих лет с успехом применяется комбинация ципротерона и этинилэстрадиола. Она статистически значимо снижает уровни тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови, а также повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Ципротерон назначают по 50 мг/сут внутрь с 5-го по 16-й день, а этинилэстрадиол — по 0,05 мг/сут внутрь с 5-го по 26-й день менструального цикла. После достижения эффекта дозу ципротерона постепенно (с интервалами в
3—6 мес.) снижают. При этом наблюдается регулярное менструальноподобное кровотечение и обеспечивается надежная контрацепция. Комбинация эффективна даже при выраженном гирсу-тизме и угрях.
