Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Лечение
В контексте восстановления фертильности при СПКЯ сегодня существуют два реально действующих направления. Первое направление — использование медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. Эффективность консервативных методов составляет около 50%.
Вторым направлением является проведение оперативных вмешательств на яичниках, позволяющих восстановить овуляцию и фертильность у больных с СПКЯ.
387
Глава 18. Нейроэндокринные синдромы
Бесспорно, что для восстановления фертильности наиболее целесообразны эндоскопические операции. Разработаны следующие операции: клиновидная резекция яичников, демедуллэкто-мия, декапсуляция яичников, лазерная каутери-зация и вапоризация, электропунктура и др.
Смыслом этих оперативных вмешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, в результате чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками.
Предлагается следующая тактика лечения бесплодия при СПКЯ:
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клини-ко-лабораторным контролем в течение
4-6 мес.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4—6 мес. консервативного лечения. При этом оптимальными условиями для хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска образования спаек и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4—6 мес. (восстановление регулярного ритма менструаций, констатация наличия овуляции, наступление беременности).
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла, показано назначение индукторов овуляции.
Консервативные методы лечения
Снижение массы тела имеет существенное значение в восстановлении менструального цикла и овуляции.
При инсулинрезистентности и гиперинсули-немии пациенткам (как с избыточной, так и с нормальной массой тела) показано следующее:
• рациональное питание (низкокалорийная диета до 1 500—2 200 ккал/сут);
• обучение в школах коррекции метаболических нарушений;
• меридиа — 1 —15 мг 1 раз в сутки в течение 3—6 мес.;
• ксеникал — 120 мг по 1 капсуле в сутки в течение 3—6 мес.;
• метформин — по 500 мг, 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3—6 мес.;
Прием этих препаратов можно сочетать с ге-стагенами:
• дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 16-го по
25-й день менструального цикла в течение
3—6 мес.;
• утрожестан — по 100 мг 3 раза в сутки с 14-го или 16-го дня по 25-й день менструального цикла в течение 3—6 мес.
После снижения массы тела для коррекции нарушений менструального цикла в течение определенного периода времени может применяться циклическое назначение гестагенов или оральных контрацептивов.
Последние снижают секрецию стероидных гормонов яичниками и надпочечниками и уменьшают оволосение у 70 % больных с гирсутизмом.
Прогестерон, входящий в состав ОК, подавляет секрецию ЛГ, способствуя тем самым снижению синтеза андрогенов в яичниках.
Эстрогены стимулируют синтез глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови.
Кроме того, эстрогенный компонент ингибирует 5-редуктазу кожи, нарушая тем самым превращение тестостерона в дегидротестостерон.
ОК снижают также секрецию андрогенов корой надпочечников.
При назначении ОК для лечения гирсутизма следует помнить, что входящие в их состав ге-стагены в большинстве случаев обладают андрогенными свойствами. Они наиболее выражены у норэтистерона и норгестрела и связаны, вероятно, с их структурным сходством с тестостероном. В связи с этим ОК следует подбирать так, чтобы андрогенное действие не устраняло антиандро-генное. Появившиеся в последнее время ОК, содержащие гестагены последнего поколения (дезогестрел, гестоден и норгестимат), обладают слабым андрогенным действием. Современные низкодозированные ОК столь же эффективно,
388
Синдром гиперандрогении
как и высокодозированные, устраняют гирсутизм и утри, а также снижают уровень тестостерона и повышают содержание глобулина, связывающего половые стероиды. Кроме того, ОК способствуют устранению дисфункциональных маточных кровотечений и альгоменореи, снижению риска развития железодефицитной анемии, рака яичников и тела матки.
Медроксипрогестерон эффективен при гир-сутизме. Он действует на гипоталамо-гипофи-зарную систему, уменьшая секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов. В результате этого снижается уровень тестостерона и эстрогенов. Медроксипрогестерон назначают по 20— 40 мг/сут внутрь или 150 мг в/м 1 раз в 6—12 нед. Уменьшение оволосения отмечают у 95 % больных. Среди побочных действий медроксипрогестерона нужно отметить аменорею, головную боль, отеки, увеличение массы тела, изменение биохимических показателей функции печени и депрессию.
