Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Функциональная надпочечниковая гиперандрогения
К функциональной надпочечниковой гиперандрогении относится:
• неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников — дефект 21 -гидроксилазы;
• системные заболевания, при развитии которых имеет место стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (АКТГ-эктопирован-ные опухоли, болезнь Иценко—Кушинга, гиперпролактинемия, акромегалия).
Недостаточность 21-гидроксилазы
Заболевание наследуется аутосомно-рецессив-но, причем имеется связь отдельных его форм с определенными аллелями HLA, поскольку гены НГА и ген, кодирующий 21-гидроксилазу, локализованы на 6-й хромосоме. Этим объясняется тот факт, что родственники, страдающие недостаточностью 21-гидроксилазы, обычно идентичны по HLA. Существует несколько форм недостаточности 21-гидроксилазы: классическая (при рождении определяются наружные половые органы промежуточного типа), сольтеряющая и неклассическая, или поздняя (проявляется гетеросексуальным половым развитием, наступающим в обычные сроки).
При недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в 11-де-зоксикортикостерон. Накопление 17-гидроксипрогестерона и прогестерона приводит к усилению секреции андрогенов. Поскольку развитие наружных половых органов зависит именно от их уровня, при классической форме недостаточ-
391
Глава 18. Нейроэндокринные синдромы
ности 21-гидроксилазы больные женского пола рождаются с наружными половыми органами промежуточного типа. У них увеличен клитор, частично сращены большие половые губы, имеется мочеполовой синус. Внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники) имеют нормальное строение. У части новорожденных быстро развивается синдром потери соли, проявляющийся гипонатриемией, гиперкалиемией и артериальной гипотонией. В отсутствии лечения у больных классической или сольтеряющей формой заболевания отмечается быстрый рост в препубертатном периоде, быстрое закрытие эпифизарных зон роста и, следовательно, низкорослость. Характерно гетеросексуальное преждевременное половое развитие. При правильном лечении возможны нормальная беременность и рождение здоровых детей. Диагноз классической и сольтеряющей форм недостаточности 21-ги-дроксилазы ставят при сочетании наружных половых органов промежуточного типа со значительным повышением уровня 17-гидроксипро-гестерона в крови.
Лечение
При врожденной гиперплазии коры надпочечников назначают препараты не образующихся гормонов.
Для подавления избыточной секреции АКТГ и уменьшения синтеза андрогенов корой надпочечников применяют лечебные суточные дозы преднизалона с учетом возраста: в возрасте 1—3 лет — 0,005 г; 4—6 лет — 0,005—0,007 г; 7— 10 лет — 0,007-0,01 г; 11-14 лет — 0,0075-0,01 г; 15-18 лет — 0,01—0,015 г. В среднем лечебная доза преднизалона составляет 5 мг/сут, дексаме-тазона — 0,5 мг в сутки. Поскольку к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста при этом заболевании могут привести как низкие, так и высокие дозы глюкокортикоидов, во время лечения необходимо тщательное наблюдение за скоростью роста и регулярное определение костного возраста.
При синдроме потери соли необходима заместительная гормональная терапия минерало-кортикоидами. В случае недостаточности 21-гидроксилазы их назначают и при классической форме без потери соли. Хирургическое лечение (пластика клитора и влагалища при его атрезии) показано больным с наружными половыми органами промежуточного типа.
После начала лечения недостаточности 21-гидроксилазы глюкокортикоидами менструальный цикл нормализуется. Намного тяжелее поддается лечению гирсутизм.
Системные заболевания, при развитии которых имеет место стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников
Следует помнить об АКТГ-эктопированных опухолях, при которых в начале заболевания появляются андрогензависимые синдромы, однако вскоре преобладают симптомы гиперкор-тизолемии.
При андрогенпродуцирующих опухолях яичников и надпочечников речь идет об новообразованиях, морфогенез которых связан с текаль-ными и стромальными клетками яичников или клетками сетчатой зоны коры надпочечников (андростерома, кортикостерома, первичный рак коры надпочечников).
Примерно 50 % тестостерона образуется в результате периферического метаболизма его предшественников (прегормонов). Поэтому повышение «слабых» андрогенов надпочечникового генеза завершается их превращением в активный тестостерон в ходе метаболизма и повышает общий андрогенный фон организма. При ожирении происходит ускорение периферического метаболизма, что также ведет к гиперандрогении.
Тестостерон плохо растворим в воде и транспортируется кровью связанным с белками. Около 60 % тестостерона связано с альбумином и другими белками, 30 % — с глобулином, связывающим половые стероиды. Последний представляет собой пептид, который синтезируется в печени. Концентрация его в плазме крови повышается под действием эстрогенов в 5—10 раз и снижается под влиянием тестостерона в 2 раза. Выявлено, что гиперинсулинемия, как важный патогенетический механизм овариальной гиперандрогении, достоверно снижает продукцию этого белка. Подобный эффект наблюдается при избытке глюкокортикоидов, гормона роста и при введении гестагенов.
