Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Маркером инсулинрезистентности является acanthosis nigricans. Это ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи вульвы, подмышечных впадин, шеи, кожи под молочными железами и на внутренней поверхности бедер. Некоторые авторы выделяют сочетание инсулинрезистентности, acanthosis nigricans и гиперандрогении в отдельный синдром, называемый HAIR-AN (НА— hyperandrogenism, IR— insulin resistance, AN — acanthosis nigricans). У больных с этим синдромом обычно наблюдаются высокие уровни свободного тестостерона и инсулина, содержание глюкозы плазмы через 120 мин после приема глюкозы (пероральный тест на толерантность к глюкозе) превышает 11,1 ммоль/л (200 мг%).
Врачу важно помнить о том, что при синдроме поликистозных яичников повышен риск нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета. В связи с этим больным с синдромом поликистозных яичников и ожирением необходимо регулярно (1—2 раза в год) проводить пероральный тест на толерантность к глюкозе. Улучшение обмена углеводов наблюдается при уменьшении массы тела. Оно способствует также снижению уровня андрогенов и восстановлению овуляции. Показано, что при уменьшении массы тела на 10 кг содержание инсулина снижается на 40 %, уровень свободного тестостерона — на 35 %.
Инсулин влияет на стероидогенез в яичниках независимо от гонадотропных гормонов. Рецепторы инсулина обнаружены на клетках стромы яичников. У 50 % больных с синдромом поликистозных яичников выявлено нарушение аутофос-форилирования рецептора инсулина.
Диагностика
Диагноз СПКЯ можно поставить на основании совокупности клинико-лабораторных симптомов.
Клинические симптомы СПКЯ:
• бесплодие (100%), первичное бесплодие (90%);
• ановуляция (100%);
• олигоменорея с менархе (86%);
• гирсутизм (56%);
• ожирение (54%).
386
Синдром гиперандрогении
Гормональные признаки СПКЯ\
• уровень прогестерона, характерный для ано-вуляции (100%);
• индекс ЛГ/ФСГ > 2,5 (80 %);
• повышенный уровень тестостерона (60%).
Ультразвуковые признаки СПКЯ:
• множество кист в паренхиме яичников (86%);
• яичниково-маточный индекс (82%);
• уменьшение переднезаднего размера матки (80%);
• двухстороннее увеличение объема яичников (80%).
Лапароскопические признаки СПКЯ\
• гладкая утолщенная капсула (92%);
• множество подкапсульных кист (92%);
• выраженный сосудистый рисунок (91 %);
• двухстороннее увеличение яичников (90%);
• отсутствие свободной перитонеальной жидкости (86 %).
Морфологические признаки СПКЯ:
• на разрезе корковое вещество белое, утолщено, с множеством кист, диаметр которых обычно не превышает 1 см;
• склероз коркового вещества. Корковое вещество бедно клетками. Большое количество атретических тел и фолликулов;
• в строме могут определяться лютеинизиро-ванные клетки;
• отсутствие желтого тела;
• утолщение белочной оболочки.
Разделение СПКЯ на 3 группы — центрального, надпочечникового и яичникового генеза — имеет определенную условность вследствие отсутствия абсолютных критериев, присущих той или иной форме патологии. Тем более, что при длительном течении заболевания развиваются вторичные изменения, что способствует сочетанию нарушений в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы. Разделяя больных с СПКЯ на 3 группы, можно использовать следующие критерии.
СПКЯ центрального генеза: возраст менархе соответствует популяционной норме. Нарушения менструального цикла с менархе у 11,4 % женщин, остальные женщины нарушения менструального цикла связывали со стрессом (44,6%), снижением массы тела (23%), занятиями спортом (10%). Тип телосложения правильный женский, гирсу-тизм наблюдается у 28%, гиперандрогения — у 21 %, повышение индекса ЛГ/ФСГ — у 30 %. По-
ложительная реакция на нейромедиаторы (дифе-нин) отмечается у 39%, утолщение капсулы при лапароскопии — у 9,8 % больных.
СПКЯ надпочечникового генеза: возраст менархе выше популяционной нормы, нарушение менструального цикла у 66 % женщин, у 34% имеется сохраненный ритм менструаций, у 27 % были беременности. Тип телосложения андрогенный, гирсутизм наблюдается у 65 %, гиперандрогения — у 93%, яичники увеличены у 32%, проба с АКТГ положительна у всех больных.
СПКЯ яичникового генеза: возраст менархе превышает популяционную норму, нарушения менструального цикла с менархе у всех больных, ожирение с характерным распределением подкожно-жировой клетчатки (62%), гирсутизм (54%), гиперлип идем ия (23%), нарушение толерантности к глюкозе (14,5%), увеличение размеров яичников и утолщение их капсулы у всех больных.
Риск других заболеваний
При синдроме ПОЛИКИСТОЗНЫХ яичников повышен уровень триглицеридов и снижен уровень холестерина ЛПВП. Это в сочетании с ожирением и инсулинрезистентностью повышает риск возникновения ИБС. Показана связь между синдромом поликистозных яичников и развитием артериальной гипертонии и сахарного диабета. Хроническая ановуляция и длительная гиперэ-строгения при синдроме поликистозных яичников повышают риск развития рака тела матки. Опухоль обычно высокодифференцированная, выявляется на ранних стадиях, 5-летняя выживаемость более 90%. Длительная гиперэстрогения повышает также риск развития рака молочной железы.
