Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Оценка выраженности гирсутизма проводится по шкале Ферримана—Голлвея по бальной системе в 11 андрогензависимых областях с подсчетом «гирсутного числа», которое коррелирует с концентрацией свободного тестостерона и служит наглядным клиническим маркером гиперандрогении.
У здоровых женщин колебания величины гирсутного числа составляют от 1 до 12 баллов (в среднем 4,5 ±0,11). Гирсутизм на предплечье и голени и гирсутизм после 45 лет расценивается как норма.
Под истинной гиперандрогенией понимают повышение продукции андрогенов эндокринной железой (яичниками или надпочечниками) и повышение их уровня в периферической крови и экскреции с мочой.
Истинная гиперандрогения может быть связана с овариальным или надпочечниковым источником и иметь функциональный или опухолевый генез.
К функциональной овариальной гиперандрогении относится синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Синдром ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Гиперандрогения и хроническая ановуляция при синдроме поликистозных яичников могут быть связаны с эндокринными нарушениями на уровне яичников, надпочечников, гипоталамуса, гипофиза и периферических тканей.
Основным источником андрогенов при этом синдроме являются яичники. Возможно, центральным звеном патогенеза гиперандрогении является повышение активности 17-гидроксила-зы, фермента, превращающего 17-гидроксипрег-ненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидрок-сипрогестерон в андростендион. Гиперандрогения способствует и повышенная секреция ЛГ, приводящая к гиперсекреции андрогенов в яичниках. Для синдрома поликистозных яичников характерно следующее изменение содержания гормонов:
1. Уровень свободного и общего тестостерона в сыворотке соотносится с уровнем ЛГ.
2. Концентрация тестостерона и андростен-диона в сыворотке крови снижается при применении аналогов гонадолиберина. Следует отметить, что для снижения уровня андрогенов необходимы большие дозы аналогов гонадолиберина, чем для снижения уровня эстрадиола.
Гиперандрогения при синдроме поликистозных яичников имеет яичниковое происхождение. Уровень тестостерона в сыворотке крови обычно превышает норму не более чем в 2 раза. Высокое содержание андрогенов в ткани яичников подавляет рост фолликулов. В результате снижается количество гранулезных клеток и активность ароматазы в ткани яичников.
Надпочечники также играют роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников. Наблюдаемое при этом заболевании значительное повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата при введении тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) и начало заболевания в период полового развития позволяют некоторым авторам считать синдром поликистозных яичников патологией адренархе. То, что основным событием адренархе является повышение 17,20-лиазной активности, 17-гидроксилазы в надпочечниках и начало синтеза дегидроэпиандростерона, косвенно подтверждает эту точку зрении. Базальный уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке повышен только у 50 % больных синдромом поликистозных яичников.
385
Глава 18. Нейроэндокринные синдромы
Изменения кожи и подкожной клетчатки при синдроме поликистозных яичников сводятся к следующему:
1. Наличие и тяжесть гирсутизма определяет активность 5-редуктазы кожи.
2. При синдроме поликистозных яичников в липоцитах повышена активность арома-тазы и 17-гидроксистероиддегидрогеназы. Это изменение, а также повышенная масса тела способствуют усилению образования эстрогенов в периферических тканях.
3. Уровень эстрадиола в сыворотке крови соответствует таковому в фолликулярную фазу менструального цикла, а содержимое эстрона значительно повышается за счет образования в периферических тканях из андростерона. В результате этого величина отношения уровня эстрона и эстрадиола увеличивается.
Изменения гипоталамо-гипофизарной системы при синдроме поликистозных яичников можно охарактеризовать следующим образом:
1. Повышение секреции Л Г (частоты и амплитуды выбросов) обусловлено повышением частоты и амплитуды импульсной секреции гонадолиберина.
2. Уровень ФСГ при увеличении секреции гонадолиберина не увеличивается, поскольку секреция ФСГ по механизму отрицательной обратной связи подавляется эстроном. Вследствие этого увеличивается величина соотношения уровня ЛГ и ФСГ.
3. Примерно у 25% больных синдромом поликистозных яичников имеется гиперпролактинемия. В некоторых случаях бромо-криптин снижает уровень ЛГ и восстанавливает овуляцию.
Инсулинрез истентность
При синдроме поликистозных яичников повышен риск инсулинрезистентности и гиперин-сулинемии. Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет наблюдаются у 20% больных. Самая частая причина инсулинрезистентности — ожирение, однако ее развитию, по видимому, способствуют и другие эндокринные нарушения при синдроме поликистозных яичников. Это подтверждается тем, что инсулинре-зистентность, как правило, не встречается при гиперандрогении иного происхождения. Между тем лечение аналогами гонадолиберина, эффек-
тивное при гиперандрогении, не устраняет ин-сулинрезистентность у больных синдромом поликистозных яичников.
