Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
В этиологии акушерских и перинатальных осложнений большую роль играют ГВИ — в частности, наиболее распространенные вирусы простого герпеса II типа и цитомегаловирус (Серов В.Н., Бурдули Г.М. и др., 1997; Сидельнико-ва В.М., 2001). ГВИ отличаются от других внутриутробных инфекций тем, что могут передаваться от матери к плоду, даже если мать была инфицирована много месяцев или лет назад. ГВИ выявляется у 35—50% беременных, а при невынашивании — у 67%. Впервые во время беременности инфицируются 1—12% женщин. В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты ГВИ у беременных и ее способность, при определенных условиях, к эпидемическому распространению.
Течение беременности у женщин с ГВИ характеризуется повышенной частотой осложнений: угрозой прерывания беременности — 44%, многоводней — 57%, преждевременными родами — 60,6%, самопроизвольными выкидышами — 31%, неразвивающейся беременностью — 33,4%.
Несмотря на множество различных факторов, имеющих прямое отношение к провоцированию спонтанного аборта, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Не ясно также, почему одни и те же инфекционные агенты в одних случаях вызывают прерывание беременности, а в других практически не влияют на ее течение. Недостаточная теоретическая обоснованность мнений о патогенезе невынашивания беременности обусловливает эмпиричность лечебной тактики, что не позволяет существенно снизить частоту данной патологии. Это вызывает необходимость поиска новых подходов к исследованию проблемы невынашивания беременности.
3.2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИММУНИТЕТ
3.2.1. Иммунная система при нормальном течении беременности
Локальный иммунитет
На ранних сроках беременности популяция лимфоцитов децидуальной оболочки представлена тремя основными классами клеток: CD56+-NK-клет-ками (80%), СDЗ+-Т-лимфоцитами (10%) и СD14+-макрофагами (10%) (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Долгушина Н.В., Макацария А.Д., 2004). Эти клетки накапливаются в большом количестве в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Они играют важную роль в модулировании иммунного ответа матери по отношению к плаценте, определяя развитие цитотоксического хел-перного ответа 1-го типа (Тh1) или супрессивного и стимулирующего рост хел-перного ответа 2-го типа (Th2) (Raghupathy R. et al., 2001). ТЫ- и Тп2-клетки различаются по характеру цитокиновой секреции. Тh1-клетки вырабатывают такие цитокины, как ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-а, -в и др. Тп2-клетки выра-
проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 231
батывают в основном ИЛ-3, -4, -5, -6, -9, -10, -13, -14, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов (ГМ-КСФ), лейкемияингибирующий фактор- Тh1- и Тh2-клетки находятся в постоянном антагонизме по отношению друг к другу: цитокины, выделяемые Тh1-клетками, подавляют цитокины, выделяемые Тп2-клетками, и наоборот (Ершов Ф.И., 1996; Marzi M. et al., 1996; Raghupathy R. et al., 2000).
Лимфоциты накапливаются в больших лимфоидных кластерах вблизи желез эндометрия и в виде внутриэпителиальных лимфоцитов в эпителии желез. Эти лимфоциты находятся в состоянии активации. Основной популяцией лимфоцитов децидуальной оболочки являются NK-клетки особого фенотипа — светлые CD56+CD16-CD3-. Они имеют характерный вид больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ). Количество этих клеток особенно велико в период имплантации и на ранних сроках беременности. В функциональном плане они значительно отличаются от циркулирующих Т-лимфоцитов и NK-клеток периферической крови (СDЗ-8-56+-клеток). Другими распространенными клетками в больших лимфоидных кластерах являются определенные субпопуляции Т-лимфоцитов. Для развития иммунологической толерантности по отношению к плоду важно поддержание оптимального количества CD8+-Т-клеток и оптимального соотношения CD4+/CD8+ для синтеза необходимого набора цитокинов. В норме количество CD8+ повышается, a CD4+/CD8+ снижается.
Трофобласт в зоне контакта материнской крови с фетальными тканями экспрессирует HLA-G-антиген (неклассический антиген I класса). Он обеспечивает выживание трофобласта в организме матери, являясь протективной молекулой против цитотоксичности NK-клеток. HLA-G-антиген является молекулой адгезии для приходящих в матку СDЗ-8+56+-БГЛ. На БГЛ имеются 2 вида рецепторов: KIR (killer-inhibitor receptor) и KAR (killer-activator receptor), относящиеся к суперсемейству Ig. Активация KAR-рецепторов может привести к отторжению трофобласта (King A. et al., 1997). HLA-G распознаются KIR-рецепторами NK-клеток, и, таким образом, цитотоксическая реакция не включается. Кроме того, трофобласт экспрессирует низкоаффинные рецепторы для Тh1-цитокинов (ФНО-а, ИФН-у), что снижает их цитотоксическое действие. Следствием этого является преобладание не цитотоксического (ТЫ), а гуморального (Th2) ответа в месте имплантации. Также HLA-G-антиген обладает способностью связываться с С08+-лимфоцитами с высокой степенью аффинности, что приводит их в состояние апоптоза. Это необходимо для элиминации излишних цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против фетальных антигенов.
