Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Приблизительно у У5 пациенток с обширным внутри-брюшным кровотечением раздражение диафрагмы вызывает иррадиацию боли в плечо. Растяжение кровью заднего отдела дугласова пространства вызывает позывы на дефекацию. У этих пациенток могут отмечаться головокружения и обморочные состояния при попытках дефекации. Потеря сознания отмечается приблизительно у 73 пациенток с разрывом беременной трубы и реже в случаях, когда разрыва нет.
Как правило, при внематочной беременности имеется задержка нормальной менструации, хотя пациентки часто забывают это упомянуть. К моменту появления первых симптомов обычно проходит 6 недель со времени последней нормальной менструации. В этот ранний период симптомы самой беременности могут еще отсутствовать и поэтому невозможно точно установить ее локализацию.
В 65-85% случаев эктопической беременности имеются кровянистые выделения из половых путей. Кровянистые выделения являются результатом отторжения эндометрия вследствие низкого уровня плацентарных гормонов. До тех пор, пока плацентарные гормоны вырабатываются, влагалищного кровотечения обычно нет. Влагалищное кровотечение при эктопической беременности может иметь различную выраженность — от мажущих кровянистых
Глава 30. Эктопическая беременность
261
Рисунок 30.2. Микропрепарат децидуальной ткани.
выделений до обильного, напоминающею менструальное. Иногда кровянистые выделения содержат элементы отторгнутой децидуальной оболочки, что может ошибочно приниматься за самопроизвольный аборт (рис. 30.2). Гистологическое исследование этой ткани позволяет выявить наличие или отсутствие ворсин хориона. В том случае, когда тест на беременность положителен, а гистологическое исследование не выявляет хориальных ворсин, — диагноз «эктопическая беременность» должен считаться основным до тех пор, пока не будут получены доказательства другого состояния.
Данные обследования при трубной беременности
Результаты обследования варьируют от нормальных на ранней стадии ненарушенной внематочной беременности, до гиповолемического шока и симптомов острого живота в случаях ее разрыва. Большинство здоровых женщин репродуктивного возраста в состоянии компенсировать
Таблица 30.2.
Результаты физикального исследования при эктопической
беременности
Находки_________________________________________Частота, %
Болезненное напряжение брюшной стенки 80-90
Симптомы раздражения брюшины Прервавшаяся беременность (после разрыва) 50
Развивающаяся беременность (до разрыва) 5
Болезненность придатков 75—90
Односторонняя 40—75
Двусторонняя 50—75
Болезненность при смещении шейки матки 50—75
Образование в области придатков 30—50
С противоположной стороны 20
Матка
Нормальных размеров 70
Увеличена 15—30
Ортостатические симптомы 10—15
Температура тела > 37 °С 5—10
Рвота 15
кровопотерю небольшой или умеренной степени, поэтому падение АД и учащение пульса свидетельствует о значительной кровопотере. Практика показывает, что только у 5% пациенток развивается гиповолемический шок, хотя потеря крови является основной причиной 85% случаев смерти при эктопической беременности. В табл. 30.2 представлены характерные данные физикального исследования.
Лихорадка обычно отсутствует, хотя наличие крови в брюшной полости может приводить к небольшому повышению температуры. Температура выше 38°С обычно свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе. Вздутие живота, болезненность при пальпации, с (или без) симптомами раздражения брюшины, ослабленная перистальтика кишечника, — все эти симптомы могут наблюдаться в случае внутрибрюшного кровотечения. Болезненность живота при пальпации отмечается у 50—90% пациенток и зависит от локализации беременности. Обычно отмечается болезненность при смещении шейки матки, вызываемая раздражением брюшины, а также болезненность придатков. Образование в придатках пальпируется приблизительно в 73 случаев, но его отсутствие не исключает возможности эктопической беременности. Даже при эктопической беременности может отмечаться увеличение и размягчение матки, что симулирует маточную беременность. Шейка матки может быть слегка приоткрыта, со следами крови или кусочками децидуальной оболочки матки, что иногда ошибочно принимается за угрожающий или неполный аборт.
Дифференциальный диагноз
Диагноз внематочной беременности необходимо поставить быстро и точно, чтобы уменьшить риск серьезных осложнений и смерти. Почти в половине случаев материнская смертность обусловлена поздним началом лечения из-за запоздалого или неточного диагноза. При обследовании сексуально активной женщины репродуктивного возраста с жалобами на боль, нерегулярные кровянистые выделения и/или аменорею в первую очередь следует предполагать вероятность внематочной беременности. Список состояний для дифференциального диагноза включает осложнения маточной беременности (угрожающий, несостоявшийся, полный или неполный аборт), не связанные с беременностью гинекологические заболевания (острый и хронический сальпингит, разрыв фолликулярной кисты или кисты желтого тела, эндометриоз, перекрут придатков) и негинекологические заболевания (например, гастроэнтерит и аппендицит).
