Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Материнские факторы
Инфекционные факторы
К заболеваниям матери, приводящим к развитию самопроизвольного аборта, относится ряд инфекций, вызываемых такими возбудителями как Listeria monocytogenes, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и токсоплазмы, а также вирусные инфекции (краснуха и цитомегалия).
Эндокринные факторы
Недостаточная секреция прогестерона желтым телом или плацентой способствует самопроизвольному аборту. Недостаточность лютеиновой фазы отмечается у 3% всех женщин, но значительно чаще у имеющих самопроизвольные аборты в анамнезе. Неполноценность лютеиновой фазы устанавливается гистологически, по произведенной в соответствующий момент биопсии эндометрия, а не по уровню прогестерона сыворотки. Для повышения лютеиновой функции применяются два неспецифических средства: кло-мифен, вызывающий повышение уровня фолликуллости-мулирующего гормона (ФСГ), и человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ), который является физиологическим лютеотропным стимулятором. Нелеченные тиреотоксикоз и сахарный диабет также способствуют увеличению частоты самопроизвольных абортов.
Факторы окружающей среды
Частота самопроизвольных абортов прямо связана с действием токсических веществ окружающей среды, радиации и иммунологическими нарушениями. Курение и употребление алкоголя также способствуют невынашиванию. У беременных, выкуривающих более одной пачки сигарет в день, риск самопроизвольного аборта повышается в 2 раза. Двукратное повышение риска самопроизвольного аборта характерно и для женщин, принимающих алкоголь более двух раз в неделю.
Маточные факторы
Лейомиома матки, особенно при подслизистой ее локализации, является одной из причин самопроизвольного аборта. Субсерозная или интрамуральная лейомиома очень
251
252
Раздел III. Гинекология
редко приводит к самопроизвольному аборту. Удаление лейомиомы (миомэктомия) рекомендуется только в том случае, если установлено, что прерывание беременности вызвано этой анатомической аномалией.
Самопроизвольный аборт может быть вызван пороками развития матки, например однорогостью или наличием перегородки в полости матки. Данная патология является причиной репродуктивных проблем в 20—30% случаев, чаще всего в виде повторных прерываний беременности. Воздействие на беременную диэтилстилбестрола (ДЭС) способно вызвать у плода нарушения развития матки, а также истмико-цервикальную недостаточность в будущем.
Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) предрасполагают к самопроизвольным абортам из-за недостатка объема эндометрия для поддержания нормального развития плодного яйца. Спаечный процесс в полости матки обычно является следствием предшествующих внутрима-точных выскабливаний, которые приводят к разрушению и рубцеванию структур эндометрия (табл. 29.1).
Родительские факторы
Хромосомные аномалии у одного из родителей могут быть причиной самопроизвольного аборта. При рецидивирующем невынашивании оба супруга должны пройти кариотипическое исследование. Вероятность спонтанного прерывания беременности возрастает при повышении возраста сперматозоидов.
Фетальные факторы
Генетические аномалии плода являются наиболее частой причиной самопроизвольного аборта. Более 50% абортов в первом триместре вызваны хромосомными аномалиями, причем приблизительно половину из них составляют аутосомные трисомии. В отличие от беременностей с хромосомными нарушениями плода, которые обычно прерываются рано, беременности без хромосомных аномалий обычно прерываются в более поздние сроки. Три четверти абортов, связанных с анеуплоидией (нарушением числа хромосом), происходит до 8 недели беременности, а наибольшая частота абортов при нормальном числе хромосом приходится на 13 неделю.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБОРТА
Дифференциальная диагностика кровотечения в первом триместре беременности включает широкий круг состояний, таких, как внематочная беременность, пузырный занос, по-
Таблица29.1.
Причины самопроизвольного аборта
Генетические факторы (10—50%)
Нерасхождение хромосом
Сбалансированная транслокация/состояние носительства Эндокринные нарушения (6—12%)
Нарушения лютеиновой фазы Заболевания щитовидной железы Гиперандрогения
Воздействие диэтилстильбестрола во внутриутробном периоде
Аномалии репродуктивной системы (6—12%)
Лейомиома матки (подслизистая)
Перегородка в полости матки Двурогость или однорогость матки Истмико-цервикальная недостаточность Внутриматочные спайки Нарушения плацентации
липы шейки матки и цервициты. Любые кровянистые выделения из влагалища в первой половине маточной беременности должны расцениваться как угрожающий (в отечественной практике начинающийся) аборт до тех пор, пока не будет установлена иная причина.
Угрожающий аборт
Угрожающий аборт возникает примерно в 25% беременностей, причем в половине этих случаев она прогрессирует и переходит в самопроизвольный аборт. Если, несмотря на угрозу прерывания, беременность проірессиру-ет до срока жизнеспособности плода, дальнейшее ее течение сопряжено с повышенным риском преждевременных родов, малой массой плода при рождении и высокой перинатальной смертностью. Однако у таких новорожденных не отмечено повышенной частоты врожденных аномалий. У некоторых пациенток кровянистые выделения возникают в сроки ожидаемой менструации, они связаны с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрии (имплантационные выделения), и могут быть результатом разрыва кровеносных сосудов эндометрия. При дифференциальной диагностике следует исключать повышенную ранимость, воспаление, эрозии, полипы шейки матки и, в некоторых случаях, кровянистые выделения из прямой кишки или уретры.
