Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Нетрубная эктопическая беременность
Варианты эктопической имплантации плодного яйца вне маточных труб моїут быть самыми разнообразными. Срок, в котором такая беременность впервые диагностируется,
главным образом зависит от места имплантации. Клинические проявления каждого варианта по своему уникальны, а последствия зависят от своевременности диагностики.
Абдоминальная беременность встречается в 1 случае на 3000-4000 беременностей. При этом плодное яйцо имплантируется на поверхности брюшины, — в порядке убывания частоты: на придатках, широких связках, сигмовидной кишке, дне матки и в других местах брюшной или тазовой полости. Существует два типа абдоминальной беременности. Первичная абдоминальная беременность связана с первичной имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в месте своего дальнейшего развития. Она обычно сочетается с аномалиями развития мюллеровых протоков, запоздалой овуляцией, эндометриозом, ВЗОТ и дисфункцией фаллопиевых труб. Вторичная абдоминальная беременность, которая встречается чаще, возникает в результате реимплантации в каком-либо месте брюшной полости плодного яйца после его отделения от места своей первичной имплантации. Это происходит при трубном аборте (изгнании яйца через фимбриальный конец трубы), разрыве трубы или разрыве матки. Клинические симптомы и результаты обследования очень разнообразны и зависят от срока беременности и ее локализации. Диагноз устанавливается главным образом ультрасонографически.
Абдоминальная беременность обычно обнаруживается задолго до наступления жизнедеятельности плода. Лечение состоит в удалении плода. Если плацента хорошо развита и прикреплена к сосудистым или жизненно важным структурам, ее трогать нельзя из-за угрозы появления неконтролируемого, нередко смертельного, кровотечения. Случаи достижения абдоминальной беременностью большого срока, с жизнеспособным, или близким к этому, плодом крайне редки. Тактика ведения в этих ситуациях должна быть сугубо индивидуальной и проводиться профессионалами высокой квалификации в специализированных медицинских центрах. Выживаемость
266
Раздел III. Гинекология
Таблица 30.4.
Критерии шеечной беременности по Рубинсу
Наличие шеечных желез напротив места прикрепления плаценты; наличие хориальных ворсин в цервикальном канале; отсутствие хориальных ворсин в теле матки Прикрепление плаценты к шейке матки Вся плацента или ее часть находится ниже места входа в матку маточных сосудов или переднего/заднего углублений брюшины
Отсутствие в полости матки частей плода Внутренний цервикальный зев закрыт, наружный зев открыт или закрыт
плода составляет только 10—20%, причем половина новорожденных имеет значительные анатомические деформации. Пациентке надо давать возможность решать судьбу беременности, — продлять ли ее до жизнеспособности плода с последующим оперативным родоразрешени-ем, или прерывать хирургическим путем сразу после диагностирования. В любом случае удаление плаценты не предпринимается из-за риска неконтролируемого кровотечения. Для последующего регресса плацентарной ткани проводится лечение метотрексатом.
Шеечная беременность встречается в одном случае на 10 000—20 000 беременностей. В этом случае плодное яйцо имплантируется в слизистую оболочку канала шейки матки ниже гистологически определяемого уровня внутреннего зева (табл. 30.4). Шеечная беременность часто ошибочно диагностируется как неполный или угрожающий аборт, однако при шеечной беременности внутренний зев закрыт даже при открытом наружном зеве. При попытке удалить ткани плодного яйца обычно развивается сильное, трудно останавливаемое, кровотечение. Для удаления такой беременности предложены малоинвазивный хирургический метод и артериальная эмболизация. Для остановки кровотечения, особенно если беременность составляет 12 и более недель, часто приходится выполнять гистерэктомию. Если диагноз устанавливается в более ранние сроки, проводится лечение метотрексатом и таким образом удается избежать необходимости хирургического вмешательства и сохранить фертильность.
Яичниковая беременность также встречается весьма редко — 1 случай на 7 000—50 000 беременностей. Как и абдоминальная, эта беременность может быть первичной или вторичной (реимплантационной). В табл. 30.5 приведены критерии по Шпигельбергу, позволяющие определить беременность именно как яичниковую. В отличие от трубной, яичниковая беременность характеризуется меньшей смертностью, но часто диагностируется именно как трубная. Она успешно лечится хирургическим путем — выполняется или клиновидная резекции яичника или полное удаление (оофорэктомия), в зависимости от степени его назначения.
Таблица 30.5.
Критерии яичниковой беременности по Шпигельбергу
Фаллопиевы Должны быть целыми, включая фимбрии; трубы Должны быть четко отделены от яичников;
Не должны иметь гестационных тканей при микроскопическом исследовании Яичники Должны занимать нормальное место
Должны быть соединены с маткой яичниковыми связками Ткань яичника должна бесспорно обнаруживаться в стенке плодного мешка
