Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Пример ЗОБ
У 25-летней первобеременной пациентки появились схваткообразные боли в низу живота и через влагалище выделились несколько кусочков губчатой ткани, которые она принесла с собой. Неделю назад было произведено трансвагинальное УЗИ, которое выявило плодный мешок в полости матки. При обследовании матка маленьких размеров, плотной консистенции; шейка матки закрыта и имеется незначительное кровотечение.
Вопросы к примеру ЗОБ
Наилучшая тактика ведения будет такова:
A. Только наблюдение
Б. Наблюдение и гистологическое исследование выделившейся ткани
B. Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки
Г. Диагностическая лапароскопия Д. Лечение метотрексатом
Ответ: Б
Выделившаяся ткань может представлять собой полный аборт, или это может быть децидуальная оболочка при внематочной беременности. Последний вариант в данном случае гораздо менее вероятен, поскольку неделю назад УЗИ установило маточную беременность. В принципе, любая ткань должна быть исследована гистологически. Кюретаж матки был бы показан при продолжающемся кровотечении и подозрении на неполный аборт. Диагностическая лапароскопия могла быть проведена, если бы вероятность внематочной беременности была больше, чем в данном случае. Лечение метотрексатом проводится только при диагностированной развивающейся эктопической беременности малых размеров.
Гистологическое исследование установило, что данная ткань является «продуктом зачатия». Проводилось дальнейшее наблюдение за пациенткой, которая продолжала жаловаться на боли в нижней части живота. Первоначальное определение уровня р-ЧХГ дало 4700 мМЕ/мл, а сейчас, 4 дня спустя, он составляет 4000 мМЕ/мл. Наиболее вероятен диагноз:
A. Несостоявшийся аборт Б. Пузырный занос
B. Хориокарцинома
Г. Комбинированная беременность Д. Задержка плацентарной ткани
Ответ: Д или Г (в порядке вероятности)
Задержка плацентарной ткани — наиболее вероятный вариант в данной ситуации, поэтому показан вакуум-кюре-таж полости матки. Для исключения возможности крайне редкой комбинированной беременности следует выполнить повторное трансвагинальное УЗИ. Трофобластическое заболевание маловероятно, поскольку имеется относительно низкий уровень р-ЧХГ.
Пример ЗОВ
32-летняя пациентка (Б2 П2002) с перевязанными ранее маточными трубами обратилась с жалобами на аменорею
268
Раздел III. Гинекология
в течение 7 недель и мажущие кровянистые выделения из влагалища. При гинекологическом обследовании — матка увеличена до 6 недель, шейка матки закрыта, во влагалище находится минимальное количество темной крови, придатки не пальпируются. Мочевой тест на беременность положителен.
Вопросы к примеру ЗОВ
Какова должна быть дальнейшая тактика ведения данной пациентки?
A. Определение содержания р-ЧХГ в сыворотке крови
Б. Определение содержания прогестерона в сыворотке крови
B. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза Г. Кюретаж полости матки
Д. Диагностическая лапароскопия
Ответ: В; возможно А и/или Б
При беременности сроком 6 недель и положительном мочевом тесте на беременность трансвагинальное УЗИ практически всегда может идентифицировать маточную беременность. Однако, если бы не удалось обнаружить плодного мешка, то полезно было бы определить уровни прогестерона и р-ЧХГ. Концентрация прогестерона поможет оценить течение беременности. Инвазивные диагностические процедуры проводятся при соответствующем предположительном диагнозе.
Содержание р-ЧХГ в сыворотке крови — 3650 мМЕ/мл, прогестерона — 12 нг/мл. Трансвагинальное УЗИ четко не выявило ни маточной, ни внематочной беременности. Не отмечено какой-либо жидкости в заднем дугласовом пространстве. Небольшие выделения практически прекратились, но теперь пациентка жалуется на схваткообразные боли в левом нижнем квадранте живота. Наиболее вероятен диагноз:
A. Маточная беременность Б. Угрожающий аборт
B. Неполный аборт Г. Полный аборт
Д. Эктопическая беременность
Ответ: Д
Наилучший метод(ы) ведения в данной ситуации:
A. Наблюдение
Б. Кюретаж полости матки
B. Оперативная лапароскопия
Г. Диагностическая лапаротомия Д. Терапия метотрексатом
Ответ: В или Г; или Б в сочетании с Д
В данной клинической ситуации показана оперативная диагностика.'Альтернативный вариант — кюретаж полости матки (рис. 30.8), который мог бы исключить маточную беременность, подтвердив тем самым внематочную беременность. Это позволило бы начать лечение метотрексатом.
Глава 31
СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА, НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
У пациенток с ослабленным тазовым дном отмечаются разнообразные и часто стертые клинические проявления. Чтобы определить, у кого из пациенток возможно эффективное лечение, врач должен уметь дифференцировать различные типы слабости тазового дна, а также использовать методы обследования, позволяющие установить точный диагноз. Необходимо быть готовым к развитию патологических состояний мочевыводящих путей, которые могут возникать у пациенток со слабостью тазового дна. Хотя слабость тазового дна с сопутствующим поражением мочевыводящей системы редко протекает бессимптомно, пациентки обычно неохотно говорят о своих проблемах. Следует чрезвычайно тактично обсуждать жалобы и результаты обследований, связанные со слабостью тазового дна и не-удержанием мочи. Установление точного диагноза и последующее рационально обоснованное лечение могут вернуть пациентку к нормальной жизни.
