Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример ЗОА
20-летняя студентка колледжа (Б1 П1) обратилась с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в течение 2 дней. Последние месячные у нее были 6 недель назад. Тест на беременность оказался положительным. Выделения имеют темный цвет, не сопровождаются болями и начались после полового акта. Ранее у нее не было никаких операций и только однократное воспаление органов малого таза в прошлом.
При обследовании выявлено небольшое количество темной крови во влагалище и в области наружного зева цервикального канала. Шейка матки закрыта, никаких посторонних тканей не видно. При бимануальном исследовании — небольшая размягченность матки, никаких особенностей в области придатков.
Вопросы по примеру ЗОА
Какова наилучшая тактика ведения?
A. Немедленно выполнить кульдоцентез Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ
B. Назначить медроксипрогестерон (Провера) по 10 мг в
день
Г. Рекомендовать ограничение нагрузки и прекращение
половых сношений на 2-3 недели Д. Выполнить вакуум-кюретаж матки
Ответ: Г
Наиболее вероятный диагноз в этой ситуации — «угрожающий аборт», но «небольшое воспаление тазовой области» в анамнезе заставляет проявить настороженность, так как примерно в 70% всех случаев эктопической беременности отмечается ВЗОТ в анамнезе. Поэтому не следует исключать возможность развивающейся эктопической беременности. Трансвагинальное УЗИ может помочь определить наличие маточной беременности, сделав тем самым диагноз угрожающего аборта более вероятным. Однако, к тому времени когда плодное яйцо в матке становится видимым при УЗ сканировании, уровень ЧХГ должен превышать 1500-2000 мМЕ/ мл. Пункция дугласова пространства (кульдоцентез) — это хороший способ обнаружения возможного внутри-брюшного кровотечения вследствие разрыва трубы, но анамнез данной пациентки не указывает на такую возможность. Кульдоцентез является инвазивным методом диагностики, и поэтому к нему следует прибегать в тех случаях, когда вероятность внутрибрюшного кровотечения более высока и нужна более весомая информация. Не следует назначать никакого лечения, пока не будет установлен точный диагноз эктопической беременности. Если проведение УЗИ по какой-то причине задерживается, лучше всего начинать лечение предполагаемого угрожающего аборта.
Пациентка пришла на следующий день с жалобой на продолжение небольшого кровотечения и выход «комочка ткани», который она принесла с собой в сосуде. Боли она не отмечает, хотя чувствует неясный дискомфорт. Срочное гистологическое исследование принесенной ткани показало, что это «некротизированная ткань и сгусток крови, которые не позволяют установить гистологический диагноз, в частности судить о наличии
Глава 30. Эктопическая беременность
267
ворсин хориона». Каков наиболее правильный метод ведения теперь?
A. Немедленно выполнить кульдоцентез Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ
B. Определить количественное содержание р-ЧХГ в сыворотке крови
Г Рекомендовать ограничение нагрузок и прекращение половых сношений на 2-3 нед Д. Выполнить вакуум-кюретаж полости матки
Ответ: Б, В
Вызывает настороженность выход ткани, которая может быть децидуальной, и в этом случае высока вероятность эктопической беременности. Уровень р-ЧХГ поможет интерпретировать результаты трансвагинального УЗИ.
Содержание р-ХЧГ — 3100 мМЕ/мл. При трансвагинальном УЗИ выявлено, что в маточной полости определяются нечеткие неорганизованные эхо-сигналы, в области левых придатков определяется кистовидное образование, не связанное с яичником, также содержащим кисту. В заднем дуг-ласовом пространстве имеется небольшое количество свободной жидкости.
Какой рабочий диагноз можно сейчас поставить?
A. Маточная беременность Б. Угрожающий аборт
B. Неполный аборт Г. Полный аборт
Д. Внематочная беременность
Ответ: Г или Д.
Маточная беременность или угрожающий аборт исключены при трансвагинальном УЗИ. При неполном аборте в полости матки также должна быть видна какая-нибудь остаточная ткань. Выделившаяся ткань может быть децидуальной оболочкой, а киста слева — эктопической беременностью. Но возможно, что киста имеет другую природу, а имевшаяся маточная беременность изгнана из полости матки целиком.
Какую тактику ведения избрать теперь?
A. Выполнить срочный кульдоцентез
Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ в ближайшие 48 ч
B. Определить уровень р-ЧХГ в сыворотке крови в ближайшие 48 ч
Г. Рекомендовать ограничение нагрузки и прекращение половых сношений на 2-3 дня Д. Выполнить вакуум-кюретаж полости матки и диагностическую лапароскопию
Ответ: Б, В, Г или Д
Учитывая малосимптомное течение, можно избрать выжидательную тактику ведения с тщательным инструктажем пациентки и повторными контрольными осмотрами. Учитывая ВЗОТ в анамнезе, ниличие кисты в яичнике, дополнительной кистозной структуры вне матки и яичников, можно говорить в высокой вероятности эктопической беременности, что делает обоснованным применение активных хирургических методов диагностики. В данном клиническом случае совершенно неприемлемо остановиться на диагнозе (вполне возможном) полного аборта и оставить пациентку без дальнейшего наблюдения.
