Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
шов не снять, то во время родов могут развиться обширные повреждения шейки матки и/или разрыв самой матки. При операции Shirodkar полоска из предварительно взятого лоскута слизистой фасции бедра плотно укладывается вокруг шейки матки под слизистой оболочкой на уровне внутреннего цервикального зева. Операция выполняется вне беременности. Подвергнутые данной операции пациентки должны родоразрешаться в срок путем операции кесарева сечения.
Внутриматочные спайки возникают в результате избыточного предшествующего выскабливания, оголяющего эндометрий до базального слоя, так что соединительнотканные волокна миометрия протягиваются через полость матки, формируя спайки или синехии. Возникает синдром Ашермана, который включает боли в малом тазу, аменорею или нерегулярные менструации, бесплодие и рецидивирующие аборты. Диагноз предполагается по данным анамнеза и подтверждается рентгенографически (при гистеросальпингографии выявляется характерная «паутина»), или гис-тероскопически. Лечение состоит в рассечении спаек и послеоперационном применении больших доз эстрогенов (конъюгированный эстроген, премарин по 1.25 мг внутрь 2—4 раза в день, несколько недель) что способствует пролиферации слизистого слоя, восстановлению нормальной структуры эндометрия.
Рисунок 29.2. Методы серкляжа по McDonald (I) и Shirodkar (II).
Глава 29. Аборт
255
ЛЕЧЕНИЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА
При угрожающем аборте нет необходимости прибегать к каким-либо вмешательствам, даже если он проявляется незначительными кровянистыми выделениями и слабыми болями в низу живота. Если нет признаков серьезной патологии и подтверждено нормальное течение беременности, пациентку следует успокоить и объяснить, что кровотечение в ранние сроки беременности отмечается довольно часто и не влияет на здоровье будущего ребенка. Женщине рекомендуется вести нормальный образ жизни. Как правило, беременным назначают короткий постельный режим, седативные средства, запрещают половые сношения на 2—3 недели и более (в зависимости от причины кровянистых выделений). Однако фактических доказательств эффективности такого лечения нет, поскольку контролируемых исследований не проводилось.
Если боль и кровотечение продолжаются, особенно при значительных гемодинамических изменениях, или если данные УЗИ и гормонального исследования свидетельствуют о гибели плода, следует удалить содержимое матки. Срочные лечебные мероприятия включают остановку кровотечения, предупреждение инфекции, снятие боли (если необходимо) и психологическую поддержку.
Для остановки кровотечения из полости матки должны быть полностью удалены продукты зачатия. Опорожнение матки происходит в случае полного аборта или достигается посредством выскабливания при неполном аборте, аборте в ходу, несостоявшемся или септическом аборте. Гемостаз надежнее обеспечивается при сокращении матки, которое достигается внутривенным введением окситоцина или внутримышечным введением метергина (ме-тилэргоновина малеата). Полное удаление продуктов зачатия уменьшает риск инфекции, а в сочетании с отказом от манипуляций во влагалище (ни тампонов, ни спринцеваний, ни половых сношений) в большинстве случаев обеспечивает адекватную защиту от инфекции.
Если пациентка испытывает болевые ощущения, могут понадобиться легкие аналгетики. Женщинам с резус-отрица-тельной кровью для профилактики изоиммунизации внутривенно вводят анти Rho(D)-HMMyHonio6yjmH (0.05 мг до 13 недели беременности, 0.3 мг — после). Если произошедший выкидыш является повторным, обоим родителям следует рекомендовать кариотипическое хромосомное обследование.
Психологическая поддержка важна как для кратковременного, так и для долговременного улучшения морального состояния самой пациентки и ее партнера. Вне зависимости от того, насколько пара подготовлена к возможности прерывания беременности, это событие настолько значительно, что неизбежно вызывает разочарование и стресс. При необходимости, партнеров следует убедить в том, что никакие их действия не явились причиной аборта, а также в том, что предотвратить невынашивание было не в их силах. Вполне объяснимо естественное стремление супругов найти причину такого исхода. Это может привести к мыслям типа «Если бы мы не занимались сексом 2 недели назад» или «Если бы я не подняла сумку с продуктами». Эти обстоятельства явно не связаны с причинами большинства абортов, но могут легко привести к ухудшению отношений между партнерами в то время, когда они больше всего нуждаются в поддержке. Пациенты часто неохотно обсуждают подобные проблемы, что только повышает риск будущих разногласий в их взаимоотношениях. Лучше всего, если эти вопросы поднимаются и обсуждаются по инициативе врача, но не следует торопиться с обсуждением с пациенткой будущей беременности.
Повторное обследование пациентки после состоявшегося выкидыша следует проводить через 2-6 недель. Это
достаточное время, чтобы оценить инволюцию матки, определить возобновление менструаций и обсудить планы будущего зачатия. Следует повторно обсудить причины (или их отсутствие) прерывания беременности. Нуждается в обсуждении степень влияния аборта на последующие деторождения. После одного выкидыша опасность самопроизвольного прерывания последующих беременностей значительно не увеличивается. Множественные выкидыши повышают такую опасность, что в определенной мере связано с сохранением отрицательного действия этиологических факторов, таких как заболевания матери, иммунные или генетические нарушения.
