Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Нарушения баланса натрия
Натрий играет определяющую роль в поддержании состава и объема внеклеточной жидкости. Он является основным катионом внеклеточной жидкости и главным фактором, определяющим ее осмоляльность. В нормальных условиях осмоляльность внеклеточной жидкости можно ориентировочно рассчитать, умножив концентрацию натрия в сыворотке на 2. Нарушения натриевого баланса обычно связаны с одновременным изменением осмоляльности сыворотки. Натрий также важен для сохранения нормальной возбудимости и проводимости в нервной и мышечной тканях. Натрий способствует регуляции кислотно-основного состояния.
Обмен натрия
Среднее количество натрия, поступающее ежесуточно, значительно превосходит обычную потребность организма. Почки отвечают за экскрецию избытка натрия и способствуют его сохранению в периоды ограниченного поступления с пищей. Почечную экскрецию натрия регулируют три основных гормона. Ангиотензин II и альдостерон увеличивают задержку натрия. Стимулом к выбросу ангиотензина II является снижение объема внеклеточной жидкости, а альдостерон, в свою очередь, выделяется в ответ на повышение уровня ангиотензина II Наоборот, предсердный натрийуретический фактор (ПНФ) усиливает экскрецию натрия в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости.
Концентрация натрия поддерживается посредством механизмов регуляции поступления и выведения воды. Если уровень натрия повышается (гипернатриемия), осмоляльность сыворотки увеличивается, стимулируя центр жажды и вызывая усиленное выделение антидиуретического гормона (АДГ) задней долей гипофиза. АДГ действует на почки, сохраняя воду. Сочетание увеличенного поступления воды и ее сохранения почками способствует восстановлению нормальной концентрации натрия. И наоборот, при снижении концентрации натрия в сыворотке (гипонатриемия) в почках возрастает экскреция воды. Колебания концентрации натрия в сыворотке
4 М. Горн и др.
98
Глава 7. Нарушения баланса натрия
обычно отражают изменения водного баланса. Увеличение или снижение общего содержания натрия в организме не всегда влияет на концентрацию натрия в сыворотке, которая в норме составляет 135—145 мэкв/л.
Гипонатриемия
Гипонатриемия (содержание натрия в сыворотке <135 мэкв/л) может наблюдаться при избыточном поступлении воды или потере жидкостей, богатых натрием, которые замещаются водой. Клинические признаки и характер лечения зависят от причины гипо-натриемии и от того, сочетается ли она с нормальным, сниженным или увеличенным объемом внеклеточной жидкости. (Более подробная информация представлена на с. 215—216, 218—219 и в гл. 22 и 25.)
Диагностика гипонатриемии
1. Клинические проявления:
Внимание. Неврологическая симптоматика обычно не появляется до тех пор, пока уровень натрия сыворотки не снижается
до 120—125 мэкв/л.
• Гипонатриемия со сниженным объемом внеклеточной жидкости: раздражительность, мрачное настроение, головокружение, изменения личности, постуральная гипотензия, сухость слизистых оболочек, холодная и липкая кожа, тремор, судороги, кома.
• Гипонатриемия с нормальным или повышенным объемом внеклеточной жидкости: головная боль, усталость, апатия, спутанность сознания, слабость, отеки, увеличение массы тела, подъем АД, спазмы мышц, судороги, кома.
2. Гемодинамические параметры:
• Сниженный объем внеклеточной жидкости: признаки гипово-лемии, включая снижение центрального венозного давления (ЦВД), давления в легочной артерии (ЛАД), сердечного выброса (СВ), среднего артериального давления (САД) и увеличение периферического сосудистого сопротивления (ПСС).
• Повышенный объем внеклеточной жидкости: признаки гиперволемии, включая увеличение ЦВД, ЛАД и САД.
3. Анамнез и факторы риска:
• Сниженный объем внеклеточной жидкости:
— Потери через ЖКТ: диарея, рвота, фистулы и назогастраль-ное зондирование.
Гигтонатриемия
99
— Потери через почки: прием диуретиков, почечная патология с усиленным выведением солей и надпочечниковая недостаточность.
— Потери через кожу: ожоги и дренирование ран.
• Нормальный/увеличенный объем внеклеточной жидкости:
— Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: чрезмерная продукция АДГ (см. гл. 20).
— Отечный статус: застойная сердечная недостаточность, цирроз и нефротический синдром.
— Избыточная внутривенная терапия гипотоническими растворами.
— Олигурическая почечная недостаточность.
— Первичная психогенная полидипсия.
Внимание. Гиперлипидемия, гиперпротеинемия. и гипергликемия могут вызывать псевдогипонатриемию. Гиперлипидемия и гиперпротеинемия снижают общее процентное содержание воды в плазме. Соотношение натрия и воды в плазме не изменяется, но уровень натрия уменьшается вследствие снижения количества воды. При гипергликемии осмотический эффект повышенного содержания глюкозы вызывает перемещение воды из клеток во внеклеточное пространство, разбавляя существующее количество натрия. При каждом повышении концентрации глюкозы на 100 мг/дл концентрация натрия снижается на 1,6 мэкв/л.
