Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
3. Гемодинамические параметры: увеличение ЦВД, ЛАД и САД.
4. Анамнез и факторы риска:
• Задержка натрия и воды (сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром и лечение глюкокортикостероидами).
• Нарушение функции почек (острая или хроническая почечная недостаточность с олигурией).
• Чрезмерное внутривенное введение жидкостей.
• Перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму (ремобилизация жидкости после лечения ожогов, чрезмерное введение гипертонических растворов [например манни-тола, гипертонического солевого раствора] или коллоидных осмотических растворов [альбумина]).
Диагностические тесты
Результаты лабораторных исследований вариабельны и, как правило, неспецифичны.
1. Гематокрит снижается в результате гемодилюции.
Гилврволемия
79
2. Азот мочевины крови увеличивается при почечной недостаточности.
3. Газы артериальной крови. Могут наблюдаться гипоксемия (снижение Ра 02) и дыхательный алкалоз (увеличение pH и снижение РаСОг) при наличии отека легких.
4. Концентрация натрия и осмоляльность сыворотки уменьшаются при появлении гиперволемии в результате чрезмерной задержки воды (например при хронической почечной недостаточности).
5. Концентрация натрия в моче повышается, когда почки пытаются экскретировать избыток натрия. Концентрация натрия не увеличивается в условиях вторичного гиперальдостеронизма (например при застойной сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме), так как гиповолемия появляется вследствие хронической стимуляции выделения альдостерона.
6. Плотность мочи снижается, когда почки экскретируют избыточный объем жидкости. При острой почечной недостаточности может быть фиксированной на уровне 1,010.
7. Рентгенография грудной клетки: могут выявляться признаки легочного сосудистого застоя.
Комплексное лечение
Целью терапии является уменьшение гиперволемии и нормализация объема внеклеточной жидкости. Терапия включает следующие пункты:
1. Ограничение потребления натрия и воды: см. на с. 80 список пищевых продуктов, богатых натрием.
2. Назначение диуретиков*
3. Проведение диализа или постоянной артериовенозной гемофильтрации при почечной недостаточности или угрожающей жизни перегрузке жидкостью.
Внимание. См. также об острой почечной недостаточности в гл. 22 и об ожогах — в гл. 25.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Избыток объема жидкости вследствие ее избыточного поступления или потребления натрия, а также нарушения регуляторных механизмов.
Желаемый результат. Больной нормоволемичен, что подтверждается адекватным выделением мочи (по меньшей мере 30—60 мл/ч), ее плотностью (1,010—1,020), стабильной массой тела и отсутствием
80
Глава 6. Нарушения водного баланса
Пищевые продукты с высоким содержанием натрия
Бульон Оливки
Сельдерей Рассолы
Сыр Консервированное мясо
Сушеные фрукты Приправы к салату и соусы
Замороженные, Кислая капуста
консервированные или Закуски (например крекеры,
. упакованные продукты чипсы, сушки)
Глутамат натрия Соевый соус
Горчица
отеков. АД в пределах нормального для больного уровня. ЦВД составляет 2—6 мм рт. ст., ЧСС — 60—100 в 1 мин. Кроме того, у больных, находящихся под интенсивным наблюдением, ЛАД должно составлять 20—30/8—15 мм рт. ст., САД — 70—105 мм рт. ст. и СВ — 4—7 л/мин.
1. Каждый час измеряйте количество введенной и выделеннойжидко-сти. Выделение мочи (за исключением такового при олигурической почечной недостаточности) должно составлять 30—60 мл/ч. Измеряйте плотность мочи в каждой порции, она должна равняться 1,010-1,020.
2. Наблюдайте и регистрируйте наличие отеков: претибиального,. сакрального, периорбитального. Выраженность отека оценивайте по 4-балльной шкале (рис. 6-2).
Рис. 6-2. Оценка выраженности отека: 14-; 2-Ь; 3+; 4+
гиперволемия
81
3. Ежедневно взвешивайте больного — это единственный наиболее важный индикатор жидкостного статуса. Так, острый прирост массы на 2 кг указывает на прибавку 2 л жидкости. Взвешивайте больного в одно и то же время (предпочтительно до завтрака); желательно, чтобы на нем была та же одежда, что и в предыдущий раз. Документируйте положение пациента при взвешивании (стоя, лежа в кровати, сидя).
4. Строго следите за диетой больного и ограничивайте поступление натрия в соответствии с предписанием врача (см. табл. на с, 69). Обсудите возможность использования заменителей соли. Внимание. Заменители соли содержат калий и моїут быть противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью или при терапии калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, три-амтерен). Учитывайте привычки, национально-культурные особенности больного, когда даете советы по диете.
5. Ограничьте потребление жидкости больным в соответствии с предписанием врача. Давайте кубики льда для уменьшения чувства жажды. Объясните больному и родственникам важность ограничения потребления жидкости и обучите их измерять объем жидкостей.
