Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Гипернатриемия
Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке >145 мэкв/л) может развиваться вследствие потери воды или увеличения поступления натрия. Натрий является основным компонентом, определяющим осмоляльность внеклеточной жидкости, поэтому гипернатриемия всеща приводит к гипертоничности. В свою очередь, гипертоничность вызывает выход жидкости из клеток, что сопровождается клеточной дегидратацией.
Диагностика гипернатриемии
1. Клинические проявления: сильная жажда, усталость, беспокойство, возбуждение, кома. Симптоматическая гипернатриемия наблюдается только у пациентов, не имеющих доступа к воде, или при нарушении механизма жажды (например у младенцев, пожилых людей и больных в коме).
2. Физикальное обследование: субфебрилитет, гиперемия, периферические и легочные отеки (избыток натрия); постуральная гипотензия (потеря воды); усиление мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов.
3. Гемодинамические параметры: вариабельны.
• Избыток натрия: увеличение ЦВД и ЛАД.
• Потеря воды: уменьшение ЦВД и ЛАД. Влияние потери воды на объем уменьшается за счет перемещения воды из клеток вследствие гипертоничности, индуцированной гипернатрие-мией.
4. Анамнез и факторы риска:
• Прирост натрия: внутривенное введение гипертонического солевого раствора или бикарбоната натрия, увеличение орального поступления натрия, первичный альдостеронизм, некоторые препараты, например натрия полистиренсульфонат (Кауеха-late).
плпернатриемия
103
• Потеря воды: увеличение неощутимых и ощутимых потерь жидкости (например потливость, респираторная инфекция), несахарный диабет (см. гл. 20) или осмотический диурез (например при гипергликемии).
Внимание. Симптоматика чаще всего появляется при внезапном увеличении уровня натрия плазмы. Примерно через 24 ч клетки головного мозга адаптируются к гипертоничностн внеклеточной жидкости посредством увеличения внутриклеточной осмоляльно-сти. Точный механизм этого процесса не совсем ясен, но известно, что возросшая осмоляльность помогает сохранять клеточную гидратацию. Поэтому у пациентов с хронической гипернатриемией симптоматика может быть скудной. Такой адаптивный механизм имеет большое значение в лечении гипернатриемии. Если концентрация натрия в плазме снижается слишком быстро вследствие введения воды, то будет наблюдаться интенсивное перемещение воды внутрь клеток из-за увеличения внутриклеточной осмоляль-ности. Это может привести к отеку головного мозга (см. с, 22).
Диагностические тесты
1. Концентрация натрия в сыворотке выше 145 мэкв/л.
2. Осмоляльность сыворотки возрастает вследствие повышенного уровня натрия.
3. Плотность и осмоляльность мочи возрастают, так как почки стремятся удерживать воду; снижаются при несахарном диабете.
4. Дегидратационный тест: воздержание от воды в течение 16— 18 ч. Затем определяется осмоляльность сыворотки и мочи через 1 ч после введения АДГ. Этот тест используется для выявления этиологии полиурического синдрома (например при дифференциальной диагностике центрального и нефрогенного несахарного диабета).
Комплексное лечение
1. Внутривенное или пероральное возмещение потерь воды: для
лечения потерь воды. Если уровень натрия выше 160 мэкв/л, внутривенно вводится 5 % водный раствор глюкозы или гипотонический солевой раствор для возмещения истинного водного дефицита.
2. Диуретики в комбинации с пероральным или внутривенным возмещением воды: для лечения возросшего поступления натрия. Внимание. Гипернатриемия корригируется медленно, в течение
примерно двух суток.
104
Глава 7. Нарушения баланса натрия
3. Десмопрессина ацетат: для лечения центрального несахарного диабета.
4. Устранение причины (например прекращение приема лития) при нефрогенном несахарном диабете.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Изменение состояния вследствие сенсорных нарушений, обусловленных первичной гипернатриемией или отеком головного мозга, наблюдающимися при слишком быстрой коррекции гипернат-риемии.
Желаемый результат. Больной ориентируется в пространстве, времени и своей личности, отсутствуют нарушения, связанные с изменениями сознания или судорогами.
1. Отек мозга может развиться, если гипернатриемия корригируется слишком быстро. Следите за уровнем натрия сыворотки, сообщите врачу о быстром его снижении.
2. Следите за появлением признаков церебрального отека, которые включают летаргию, головную боль, тошноту, рвоту, увеличение АД и пульсового давления, судорожные припадки.
3 Оценивайте и документируйте уровень сознания, ориентацию и неврологический статус при каждой проверке витальных признаков. При необходимости правильно ориентируйте больного во времени, обстановке и его личности. Сообщите врачу о значимых изменениях.
4. Информируйте больного и родственников, что изменения сознания временные и что они исчезнут на фоне терапии.
5. Поднимите боковые ограждения, установите кровать в самое низкое положение, зафиксируйте колеса.
6. Используйте метод “терапии реальностью”, например с помощью часов, календарей и знакомых больному предметов; держите их в поле зрения больного.
