Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки дисплазии коленного сустава: уменьшение размеров надколенника и латерального мыщелка бедренной кости по сравнению со здоровой конечностью. Значительное смещение наколенника не требует количественной оценки вывиха. Однако при малой степени подвывиха необходимо определение конгруэнтности поверхностей бедренно-над-коленникового сочленения по методу Merchant (рис. 61-8). Для её определения угол межмыщелковой борозды, образованной между линиями, проведёнными через самые высокие точки мыщелков бедренной кости и наиболее низкую точку межмыщелковой борозды на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной проекции (угол БАВ), делят на два, чтобы установить нулевую линию конгруэнтности (0°). Затем проводят новую линию от самой низкой точки межмыщелковой борозды к наиболее низкой точке суставной поверхности наколенника (линия АГ). Угол между этими двумя линиям (ГАО) и есть угол конгруэнтности бедренно-надколен-никового сустава. Если наиболее низкая точка суставного края надколенника находится латеральнее нулевой линии, угол конгруэнтности считают положительным, а если медиальнее — отрицательным. Угол конгруэнтности более 16° расценивают как патологическое отклонение, т.е. состояние неполного вывиха надколенника.
ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 1005
Рис. 61*8. Аксиальная рентгенография коленного сустава (схема). Оценка конгруэнтности бедрен* но-надколенникового сочленения по Merchant (объяснения ¦ тексте).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение врождённого вывиха надколенника оперативное. Объём хирургического лечения определяется степенью диспластических изменений и может включать реконструктивные операции на капсульно-связочном аппарате коленного сустава, латеральное перемещение бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника, корригирующие остеотомии при выраженной вальгусной деформации в области коленного сустава.
Операции при врождвниом и рецидивирующем вывихе надколенника
Положение больного - на спине. Больная нога умеренно согнута в коленном и тазобедренном суставах (под колено целесообразно подложить валик).
Техника операции Крогиуса. На верхнюю треть бедра последовательно накладывают кровоотдавливающий и гемостатический жгуты. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки с поверхностной фасцией начинают на 4-6 см выше надколенника, огибают последний с медиальной стороны, отступив от его края на 1 см. продолжая дистально параллельно собственной связке надколенника и несколько ниже бугристости большеберцовой кости, заворачивая кнаружи. Края разреза отсепаровывают до полного обнажения передней поверхности сустава. По наружному края надколенника, выше его на 3-4 см, отступив 0.5 см, проводят разрез через tractus iliotibialis, сухожильное растяжение т. vastus lateralis и фиброзную капсулу сустава до уровня прикрепления собственной связки надколенника. Синовиальную капсулу не вскрывают. С медиальной стороны, начиная на 3-4 см выше верхнего края надколенника, проводят разрез по ходу волокон го. vastus medialis, затем, отступив от надколенника 0.5 см, вниз до уровня предыдущего разреза рассекают retinaculum patellae medialis, фиброзную капсулу. Ещё медиальнее на 3 см проводят третий вертикальный разрез, строго параллельно и несколько короче второго. Между двумя последними разрезами осторожно препарируют фиброзно-мышечную полосу, не вскрывая синовиальную капсулу. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 90-100°. Надколенник смещают кнутри. устанавливая его в правильное положение. При этом снаружи от надколенника в фиброзной капсуле образуется щель, к краям которой подшивают переброшенную сюда с внутренней стороны поверх надколенника фиброзно-мышечную полоску. Образовавшийся дефект капсулы сустава с внутренней стороны зашивают лавсановыми (шёлковыми) швами. Подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и кожу зашивают послойно наглухо. Ногу фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой на 3-4 нед.
Техника операции Кэмпбелла. Начальный этап операции полностью соответствует операции Крогиуса до формирования медиального фиброзно-мышечно-
1008 ортопедия
го лоскута. Далее фиброзно-мышечную полоску отсекают дистально, проксимально сохраняя основание полоски. Образовавшийся медиальный дефект капсулы зашивают узловыми швами.
Скальпелем формируют поперечный во фронтальной плоскости туннель в сухожилии прямой мышцы бедра, непосредственно над верхним краем надколенника. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 90-100*. Через туннель в сухожилии прямой мышцы бедра проводят с помощью кохеровского зажима изнутри кнаружи, не перекручивая, фиброзную полоску. При лёгком натяжении фиброзную полоску поворачивают, укрепляют узловыми швами на передней поверхности сухожилия прямой мышцы бедра и максимально медиально несколько книзу к retinaculum patellae medialae. Контролируют тщательность гемостаза. Подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и кожу зашивают послойно наглухо. Ногу фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой на 3-4 нед.
