Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ностей при зашивании брюшиой полости, недостаточный ее объем приводит к увеличению давления в дыхательных путях, что затрудняет вентиляцию легких и ухудшает оксигенацию. Назначение диуретиков и миорелаксантов помогает преодолеть эти трудности. Однако в отдельных случаях приходится прибегать к временноыу (в течение 3—5 дней) использованию пластиковых материалов для закрытия брюшной полости.
В отдельных случаях трансплантация печени бывает необходима младенцам с врожденными пороками сердца и внутри кардиальным шунтированием. Это сопряжено с повышенной опасностью эмболии воздухом, сгустками и некротическими фрагментами, попадающими в общую циркуляцию из реперфузируемой печеин. Существует опасность окклюзии коронарных или церебральных артерий, предотвратить которую особенно важно. Метод, достаточно эффективно предохраняющий от эмболии, состоит в том, чтобы пережать полую вену выше трансплантированной печени, сохранив кровоток в этой веие ниже печени, позволяя тем самым первым поступающим в трансплантированный орган порциям крови вытекать в брюшиую полость по системе портальной вены. При этом может теряться от четверти до трети объема крови. Необходимо быть готовым к немедленному крове замещению. Часто бывает полезным поддерживать центральное венозное давление иа уровне 15—20 см вод.ст., для чего непосредственно перед удалением зажима с полой веиы переливают достаточные объемы жидкости. После подобного "отмывания" печеин кровью проводится окклюзия портальной веиы, а затем удаляют зажимы с печеии и полой вены. Введение аппарата Допплера в пишевод дает полезную информацию о поступлении крови в левое предсердие и желудочек во время снятия зажима с полой вены выше печени. По нашему опыту воздух и некротические фрагменты не шунтируются в общую циркуляцию, если во время "отмывания" печени теряется 25—30 % объема крови.
Аспекты обеспечения операции Гемодинамика
Периоды нестабильности гемодинамики вполне обычны при трансплантации печени [57, 58]. На раннем этапе наркоза (установка катетеров, подготовка, укутывание) проявляется ослабленная способность пациента сопротивляться гипотензивному действию анестетиков, связанная с КСЗП. Во время разреза брюшиой полости и выделения печени болевые стимулы могут преодолеть неглубокий наркоз, спровоцировав гипертензию и тахикардию.
706 Анестезия в педиатрии
Падение давления является самым обычным событием, возможнмм на любом этапе операции. Массивная кровопотеря всегда должна приниматься во вннманне как одна нз частых причин подобной гипотензии. Кровотечение во время мобилизации печени часто бывает обильным, что связано со значительным развитием абдоминальных и ретроперитонеальных коллатералей, а также рубцовой тканн после предшествующих вмешательств в этой области. Второй (беспеченоч-ный) период операции представляется наиболее сложным в объяснении причин гемодннамиче-ских сдвигов. Пережатие воротной вены н нижней полой вены выше и ниже печени резко сокращает венозный возврат к правой половине сердца, а соответственно и поступление крови в левую половину сердца. Прн этом возможен непродолжительный период гипотензии, но в целом дети неплохо переносят умеренную гипово-лемию, сохраняя кровяное давление в общей сети. Стимуляция может спровоцировать гипертензию и тахикардию, если уровень наркоза недостаточно глубок. Периоды гипотензии могут быть короче прн ускоренном проведении всех процедур, чем в случае применения обычной методики [59]. Рефлекторная тахикардия, снижение центрального венозного давления, ослабление пульсового давления во время вентиляции с положительным давлением, а также развитие метаболического ацидоза — все это сопутствует значительной гиповолемни (см. гл. II). Пережатие полой вены у взрослых приводит к падению сердечного индекса на 30—50 %, но общее артериальное давление при этом падает очень незначительно благодаря компенсаторному повышению общего сосудистого сопротивления. По предположениям, подобная же физиологическая закономерность сохраняется и у детей, но у них очень редко контролировалось давление в легочной артерии. Соответственно имеется далеко не полное представление о реакции пациентов этой возрастной группы на пережатие попой вены. Ориентирами для поддержания волемнн во время беспе-ченочного периода операции служат центральное венозное давление, общее артериальное давление и форма пульсовых волн (см. гл. И). Основное внимание хирурга на протяжении этого периода операции сосредоточено на анастомозировании основных сосудистых стволов. Между тем значительное кровотечение может продолжаться из тканей позади печени и различных коллатералей. Иногда требуется введение вазопрессина (0,1— 0,3 ЕД/мин внутривенно) для снижения кровотока во внутренних органах, пока не будет завершено анастомознрование основных сосудов. Проводится инфузия растворов кристаллоидов, коллоидов, трансфузия компонентов крови. Ориентирами при этом являются показатели гемо-
глобина, протромбнновое время и опыт анестезиолога. Наибольшие показания имеются для инфузин коллоидных растворов, особенно в конце первого н на протяжении всего второго этапа трансплантации. Не следует переливать слишком большие объемы жидкости в период отсутствия печени, так как после удаления зажима с нижней полой вены и возвращении кровн из нее в общую циркуляцию может произойти избыточное повышение центрального венозного давления. Если центральное венозное давление во время реперфузии поддерживается на уровне 10—12 см вод.ст., то изменения артериального давления бывают незначительными, н снижается потребность в назначении сосудосуживающих средств. Пережатие воротной вены на протяжении беспе-ченочного этапа операции приводит к развитию портальной гипертензии. Вено-венозное обходное шунтирование в подобных ситуациях не применяется у младенцев и детей младшего возраста, изредка к нему прибегают у более старших детей. Подобное вмешательство не является приемлемым методом острой декомпрессии. Повышение венозного давлення в системе воротной вены иа протяжении беспеченочного периода операции предрасполагает к выпотеванню жидкости н развитию отека кишечника. Назначение коллоидных растворов иа первых двух этапах трансплантации уменьшает отек кишечника н облегчает закрытие брюшной полости в конце операции. Этот отек влияет на степень н продолжительность послеоперационного пвреза кишечника. Из коллоиде® лучше переливать раствор альбумина, а не гидроксиэтиловый крахмал, способный утяжелить коагулопатию. Многие клиницисты предпочитают ннфузировать 25 % альбумин новорожденным и младенцам с массой тела до 10 кг. Прн использовании значительных его объеме» необходимо контролировать осмолярность кровн, так как у 25 % альбумина она равна 305— 315 мосмоль/л.
