Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Выделение мочн у младенцев и детей остается нормальным н в периоде отсутствия печенн. Очевидно, это объясняется существованием других путей возвращения венозной крови в общую циркуляцию. Одним из таких путей возврата кровн служит сплетение Бетсона (Batson).
Венозный возврат от нижних конечностей и внутренних органе» возобновляется по завершении беспеченочного периода операции. Реперфузия пересаженного органа закономерно сопровождается развитием гипотензии, даже несмотря на адекватный внутрисосудистый объем. Эти гемодинамические сдвиги обусловлены влиянием ряда факторов. Непосредственно после начала ре-перфузин развиваются гипотензия, брадикардия и вентрикулярная аритмия. Поэтому перед началом реперфузнн рекомендовано вводить небояь-
Анестезия при трансплантации 707
шие количества жидкости для улучшения наполнения желудочков. Кислотно-основной статус контролируют за 5—10 мин до начала реперфу-зии. Бикарбонат натрия назначают для подпер' жания pH иа уровне 7,25. Точно так же контролируют уровень кальция и при его снижении назначают хлористый кальций. В некоторых трансплантационных центрах назначают атропин для предупреждения брадикардии во время реперфузии, однако при этом у детей возрастает опасность желудочковой аритмии. Для профилактики гипотензии в некоторых клиниках перед началом реперфузии вводят дофамин или феиилэфрии. В начале раперфузии основное внимание должно быть распределено между состоянием операционного поля и кардиальным мониторингом. Признаки угрожающей геморрагии служат показанием для трансфузии крови или ее заменителей, пока хирург останавливает кровотечение. Кардиальный мониторинг позволяет выявить из-иеиения ЭКГ, типичные для брадикардии и/или гиперкалиемии. Брадикардия может стать реакцией на внезапную пера грузку предсердия возобновившимся венозным возвратом. Кроме того, ее возникновению способствует прилив холодных порций жидкости из печени с измененными величинами pH и содержанием электролитов. При снижении сердечного ритма иа 30—40 % необходимо ввести атропин и промыть брюшную полость теплым раствором. Признаками гиперкалиемии служат изменения на ЭКГ в виде заострения зубца Т (радкое явление у детей), расширения комплекса QRS, информирования синусовых воли. Контроль пульсовых воли позволяет судить о степени механической активности. Ги-перкалиемия, возникающая во время реперфузии, отражает общую интоксикацию консервирующим печень раствором, ие полностью отмытым перед подключением к кровотоку. Срочные мероприятия по поводу гиперкалиемии предусматривают введение кальция и бикарбоната, а также поддержание гемоциркуляции, включая закрытый массаж сердца и введение эпинефрина. Повышение уровня калия бывает непродолжительным и скачкообразным, после восстановления сердечного ритма проводятся мероприятия по снижению уровня калия. Почти у всех пациентов во время реперфузии содержание калия возрастает на 0,5—1,5 мг-экв/л. Поскольку подобную гиперкалиемию можно предвидеть, меры по снижению уровня калия в крови необходимо начинать иа первых двух этапах операции. Форсированный диурез (ренальная доза дофамина, диуретики) помогает снизить содержание калия. Кроме того, к аналогичному результату приводит введение инсулина с глюкозой в беспечеиочиом периоде операции.
Другие факторы, прежде всего преходящая ги-
покальциемия, ацидоз и гипотермия, также способствуют развитию гипотензии вслед за реперфузией печени. Высказывались предположения о накоплении иа протяжении беспечеиочиого этапа операции в сосудах кишечника веществ, расширяющих сосуды и угнетающих функцию миокарда. Их общее токсическое действие проявляется при возобновлении кровотока. Точно так же ишемизированная печень может выделять метаболиты и другие субстанции аналогичного действия, которые проявляется при раперфузии. Остатки консервирующего раствора в печеии могут вызывать и другие изменения, помимо гиперкалиемии. Наблюдения у взрослых показали, что у 30—40 % реципиентов после трансплантации печеии развивался так называемый "постперфузи-онный синдром", заключавшийся в падении кровяного давления и значительной вазодилатаиии \60\. Исследования с использованием траиспи-щеводной эхо кардиографии (ТПЭ) подтвердили возможность развития кардиальной дисфункции после реперфузии (парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, увеличение правого предсердия, отклонение межпредсердной перегородки справа налево) [61\. Кроме того, легочная циркуляция, как известно, весьма чувствительна к острым сдвигам температуры и pH, особенно у детей. Перфузия легких холодной кровью с низкой pH и высоким уровнем калия повышает сопротивление в легочных сосудах и как следствие этого вызывает дисфункцию правого желудочка. Эмболизация воздухом, сгустками и клеточным детритом может иметь место при реперфузии, что также выявляется при ТПЭ [61]. Механизм и причины развития посгперфу-зиоииого синдрома остались недостаточно ясными, несмотря иа многочисленные попытки приписать его влиянию различных сосудисто-актив-иых субстанций (иапример, тромбоксану, проста циклину, простагландину 1-а и 2-а, каллик-реину, фактору активации тромбоцитов, лейкот-риенам, вазоактивным кишечным пептидам, иейротестину и др).
