Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Признаки поражения легких н гипоксемия часто бывают значительно выраженм у больных с КСЗП. Индивидуальные особенности, вероятно, существенно влияют на степень гипоксемнн. Внутрилегочное шунтирование по артерновеноз-
700 Анестезия в педиатрии
Г ТАБЛИЦА 19.2 |
НАРУШЕНИЯ В КОНЕЧНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНН
Обычные изменения
Сердечно-со- Гипердинамическая циркуляция: увеличе-судистая сис- ние сердечного выброса, снижение обшего тема сосудистого сопротивления, повышение
ударного объема и фракции изгнания Повышение объема плазмы Артериовенозное шунтирование Легкие Рестрикция легких из-за асиита
Вторичная гипоксемия из-за несоответствия перфузии и вентиляции, нарушения гипоксической легочной вазоконстрикции и внутрилегочного шунтирования Легочная гипертензия Гепатопульмонапьный синдром ЦНС Энцефалопатия
Отек мозга при скоротечной печеночной недостаточности Желудочно- Нарушение синтетической, метаболиче-кишечный ской и экскреторной функций печени тракт Портальная гипертензия (варикоз вен пи-
шевода, гастропатия при портальной гипертензии)
Замедленное опорожнение желудка Почки Нарушение функции из-за преренальной
азотемии (усиление от диуретиков) Гепаторенальный синдром Кровь Повышение протромбинового времени
Тромбоцитопении Анемия
Гипо- и дисфибриногенемия Фибринолиз
ДВС-синдром (диссеминированное внут-рисосудистое свертывание)
Жидкая среда, Снижение внутрнсосудистого объема (под электролиты, влиянием диуретиков) кислотно-ос- Гипокалиемия и гипонатриемня новной статус Метаболический алкалоз
Метаболический ацидоз (особенно при скоротечной печеночной недостаточности)
иым анастомозам приводит к смешиванию хорошо и недостаточно оксигенированной веиозиой крови в легких. Кроме того, нарушается реакция микрососудистого русла легких на гипоксию, в результате чего не происходит нормальной кон-стрикции сосудов легких при снижении уровня кислорода в крови. Это усугубляет развитие гипоксии. Нарушение механики дыхания и гиповентиляция альвеол имеют место у многих больных с хронической патологией печеии. Асцит и повышение внутрибрюшиого давления препятствуют дыхательным движениям и часто снижают функциональную остаточную емкость легких. У некоторых больных КСЗП сопровождается легочной гипертензией. Некоторое увеличение дав-
ления в легочной артерии может быть следствием увеличения сердечного выброса, но скорее всего оно характерно для специфического поражения сосудов легких. Коэффициент переноса окиси углерода часто снижается, ио показатели спира-метрии остаются нормальными [37\. Тяжелые случаи легочной дисфункции при патологии печеии могут быть проявлениями гепатопульмо-иального синдрома, включающего значительную гипоксемию, утолщение концевых фаланг и крайнюю необходимость в дополнительной ки-слородотерапии. После трансплантации печени этот синдром ослабевает [3S\. Анестезиолог, обеспечивающий операцию трансплантации печени, должен заранее проводить оксигенацию и быстро интубировать больного после введения в наркоз. Вентиляция с положительным давлением и небольшим положительным давлением в конце выдоха (PEEP) обычно обеспечивают достаточную оксигеиацию иа всем протяжении операции \39\. Одиако в послеоперационном периоде аль-веолярно-артернальиый градиент кислорода обычно возрастает, особенно у детей с гепато-пульмональиым синдромом [Щ. Внутрилегочное шунтирование после операции обычио снижается. Одиако это снижение выражено тем сильнее, чем младше пациент в момент проведения трансплантации печени [41].
Поражения центральной нервной системы, в частности печеночная энцефалопатия, весьма ха* рактерны для больных в КСЗП. Механизмы развития этой энцефалопатии и степень ее вмра-женности определяются многими факторами, в том числе и обшим состоянием больного. Обострения печеночной энцефалопатии часто бывают отражением других осложнений хронической печеночной патологии (например, внутреннего кровотечения, бактериального перитонита, дисфункции почек). Анестезиолог должен быть особенно осторожен при назначении седативных средств перед операцией у больного с указаниями на энцефалопатию. Даже небольшие дозы седативных средств могут вызывать у таких больных потерю сознания и утрату рефлексов, защищающих дыхательные пути. Отек мозга и повышение внутричерепного давления могут развиваться при скоротечной печеночной недостаточности (см. далее). Из 10 детей с увеличением размеров чехла оптического нерва (четкий признак повышения внутричерепного давления) умерли 8 [42]. Применялись также и другие методы контроля внутричерепного давления (ВЧД), но оин часто давали осложнения, прежде всего кровотечения.
Органы желудочно-кишечного тракта претерпевают значительные изменения у больных с КСЗП. Обычным для них является портальная гипертензия и нарушение синтетической, мета-
