Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Специальные методы
Уменьшение размеров трансплантата (урезывание, фрагмент, пересадка от живого донора)
Дети, нуждающиеся в трансплантации печеии, вынуждены длительно ожидать подходящего трансплантата, более 30 % из иих умирают, так и не дождавшись донорского органа. Достижения хирургической техники ресширяют возможности использования донорского органа для пересадки детям. Это прежде всего уменьшение размеров печени взрослого, ее "урезывание" для создания
подходящего по размерам трансплантата для ребенка [36, 68\. В некоторых случаях донорский орган удается расщепить на два, что обеспечивает возможность пересадки двум детям. Разработаны методики использования печеии живых доноров для пересадки детям [69\. В немногих трансплантационных центрах у донора (обычно близкого родственника ребенка) удаляют левый наружный сегмент печени или левую ее долю и трансплантируют ее ребенку. После удаления подобного участка донорской печени необходима ее обработка для воссоздания портальной вены и артериального кровотока в нем. Отток желчи обеспечивается с помощью Y-об разного анастомоза. Операции подобного типа ставят анестезиолога перед сложной проблемой острого паренхиматозного кровотечения с поверхности разрезов печеии. Это кровотечение особенно усиливается во время реперфузии трансплантата, когда особенно важен полный контакт и взаимопонимание между бригадами хирурга и анестезиолога. Непосредственные результаты пересадки урезанной печени детям (включая пересадку от живого донора) не хуже, чем после трансплантации целого органа [69\. Подобные методы могут быть особенно ценными у детей со скоротечным развитием печеночной недостаточности и при острой декомпенсации хронических поражений печени, когда отсутствует возможность получения обычного донорского органа детских размеров.
Ретрансплантация
Ретрансплантация печени проводится в случаях иефункциоиирующего трансплантата, при тром-бировании его портальной веиы или печеночной артерии, в случаях отторжения трансплантата, ие купируемого интенсивной лекарственной терапией, или же при развитии в нем необратимых патологических изменений. Необходимость в повторной пересадке печеии, по данным многих трансплантационных центров, составляет до 15 % всех выполняемых операций подобного типа. Чем дольше существуют такие центры, тем больше возрастает число наблюдаемых ими пациентов, нуждающихся в ретрансплантации. Массивные и плотные сращения, образующиеся вокруг пересаженной печени, становятся причиной сильных кровотечений иа этапе выделения этого органа. Кроме того, перенесенные ишемические инсульты повышают опасность разрыва сосудистых анастомозов с развитием катастрофического кровотечения. Необходим надежный доступ к сосудам, обеспечивающий возможность быстрой и массивной инфузии для восстановления внутрнсосудистого объема. Достаточный запас продуктов крови должен быть в операционной, чтобы обеспечить немедленное введение па-
Анестезия при трансплантации 713
циенту до одного объема циркулирующей крови. Проведение ретрансплантации детям более старшего возраста (масса тела более 20 кг) предусматривает использование систем для быстрого переливания при величине потока 1—2 л/мии. Ишемизированная или некротизировшаяся печень становится источником эмболизации детритом, обычно происходящим при выделении органа и до пережатия сосудов. Показатели выживания пациентов после повторной трансплаитапии печени гораздо ниже, чем после первичной трансплантации этого органа |70). По материалам этого исследования, выживание трансплантата при первичной пересадке отмечено в 83 %, а после повторной — всего в 66 % случаев. Эффективность трансплантации печени и частота осложнений уменьшаются по мере накопления опыта подобных операций у трансплантационной бригады.
Вено-венозный обходной шунт
Веио-венозный обходной шуит (ВВОШ) представляет собой один из методов экстракорпоральной циркуляции, применяемый многими трансплантационными центрами для стабилизации гемодинамики во время беспечеиочиого этапа трансплантации печени. Ои предусматривает использование канюль, установленных в воротную и бедренную вены и соединенных У-образ-нмм коннектором. Кровь проходит через центри-фужимй иасос и возвращается в подключичную, подмышечную или во внутреннюю яремиую вену. Таким путем веиозиая кровь от ипжних конечностей и внутренних органов возвращается через коитур в общую систему циркуляции. Применение ВВ01І1 обеспечивает большую стабильность центрального венозного давления и сердечного индекса, реже наступает гипотензия. Кроме того, важными преимуществами ВВОШ остаются снижение потребности в трансфузии, уменьшение отека кишечника, ослабление нагрузки иа почки и большее удобство работы хирурга. Одиако применение ВВОШ сопряжено с определенным риском. Так, описано более частое развитие воздушной тромбоэмболии, повреждений плечевого сплетения и неполадок, возникающих при плохом функционировании самого контура. Кроме того, продолжительность операции с использованием ВВОШ увеличивается примерно на 2 ч.
Пространственный фактор ограничивает возможности применения ВВОШ у детей младшего возраста. Этот метод не удается использовать у детей с массой тела меиее 10 кг. В отдельных случаях метод оказался выполнимым у пациентов с массой тела 10—20 кг. Решение вопроса о его применении принимается в зависимости от
