Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Механические дыхательные аппараты, Применяемые в педиатрической практике, должны по*
з волять анестезиологу легко и быстро регулировать величины дыхательного объема, времени вдоха и частоты дыханий. Контроль проводится заранее до начала вводного наркоза. Например, контроль аппарата Ohmeda 7000 предусматривает
Оборудование для анестезии у детей 277
проверку установки минутной вентиляции, частоты дыханий и соотношения времени вдоха — выдоха (1:Е). Если анестезиолог задает частоту дыханий от 12 до 15 в I мии и соотношение 1:Е как 1:2, то велнчниа дыхательного объема может быть быстро подобрана соответствующей установкой минутной вентиляции. Более совершенный аппарат Ohmeda 7800 также имеет три контрольных показателя: дыхательный объем, величина потока иа вдохе и частота дыханий. Если анестезиолог задает соответствующий инспира-торный поток (у новорожденных и младенцев это почти всегда 10 л/мин), а частоту дыханий — 12—15 в 1 мин, то тем самым уже установлен и дыхательный объем. Поскольку компрессионный объем этих вентиляторов относительно велик (5—10 мл/кг), перемещение емкостей или объемных датчиков самого дыхательного контура ие будет соответствовать истинному дыхательному объему, поступающему к пациенту.
Различия в многостороннем контроле этих двух аппаратов связаны с теми мерами, которые необходимо предпринять для обеспечения определенного дыхательного объема при замедлении частоты дыханий в конце операции. При работе с аппаратом Ohmeda 7800 анестезиолог просто снижает частоту дыханий, ие нуждаясь в дальнейшем контроле, так как величина вдыхаемой порции останется прежней. Одиако на аппарате Ohmeda 7000 при изменении минутной вентиляции снижается преимущественно дыхательный объеы, а ие частота дыханий. Для поддержания прежнего дыхательного объема необходимо изменить также и частоту дыханий. Хотя дыхательный объем при этом восстанавливается до исходного уровня, ио уменьшение частоты дыхания может привести к неоправданно длительному времени вдоха. Для поддержания последнего показателя в разумных границах необходимо корригировать и соотношение 1:Е. Таким образом, для изменения частоты дыхания при сохранении адекватной вентиляции иа этом аппарате приходится вносить изменения во все три контрольных показателя.
Анестезиолог ие должен забывать, что изменение величины газового потока при механической вентиляции отражается на минутной вентиляции. Во время вдоха клапан сброса закрыт, поэтому дыхательный объем определяется величиной потока свежего газа за этот срок (или величина потока за единицу времени * продолжительность вдоха) плюс экскурсия мехов и минус компрессионный объем. Следовательно, если время вдоха равно одной секунде, а поток газа возрос с 3 до 6 л/мии, то дыхательный объем увеличится соответственно до 50 мл.
Анестезиолог не должен забывать, что изменения растяжимости легких во время наркоза и
ю*
операции ограничивают возможности большинства механических дыхательных аппаратов поддерживать стабильную вентиляцию. Поэтому механические вентиляторы вполне эффективно могут использоваться при операциях, не угрожающих нарушением эластичности легочной ткани (это вмешательства вие грудной клетки и верхнего отдела брюшиой полости). Однако механические дыхательные аппараты не могут обеспечить стабильно адекватной вентиляции при изменении легочной растяжимости.
Тренированные руки
Использование механической вентиляции нередко наталкивается на обескураживающее мнение, будто бы при ручной вентиляции врачу легче "уловить самые незначительные изменения легочной эластичности” и соответствующим образом наладить вентиляцию. Однако личный опыт показывает, что "тренированные руки", необходимые для этого, встречаются не столь часто. Например, я часто задавал вопрос врачам, проводившим ручную вентиляцию у новорожденных н младенцев, когда они смогут ошу-тить нарушение эластичности, если ЭТТ пережать иа короткое время (не более 15 с). Ни в одном из случаев врач даже не ошутил полного пережатия ЭТТ. Поэтому представляется маловероятным, что онн смогли бы уловить небольшое изменение растяжимости легкого. Исследования иа моделях легких недоношенных и доношенных новорожденных показали, что ие только начинающие анестезиологи (первый год ре-зидеитуры), но и специалисты с опытом работы детским анестезиологом в течение 10 лет и более очень редко могли уловить даже полную окклюиию дыхательных путей \127\. По мнению Heneghan 1128] и Fisher | !29\, неспособность уловить изыенения эластичности связаны с большим компрессионным объемом, характерным для применяемых обычно дыхательных контуров. Тем не меиее до тех пор, пока врач ие будет совершенствовать свой опыт работы с дыхательными аппаратами для детей, все разговоры о "тренированных руках" следует относить к категории мифов.
Механическая вентиляция является альтернативным методом у новорожденных и детей. Хотя дыхательные аппараты доставляют одинаковые объемы при каждом вдохе, истинный дыхательный объем можно регулировать в соответствии с легочной растяжимостью. Значительное снижение последней можно определить на глаз (во время наложения хирургом повязки на грудь ияи живот) либо ухом (при выслушивании дыхательных шумов. Убедительные данные даст также определение Ретсо, и Sp0). Ориентируясь иа эти при-
