Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
278 Анестезия в педиатрии
знаки, клиницист отреагирует на возникшие изменения эластичности быстрее, чем сможет их ощутить.
Предложено множество более илн менее полезных приспособлений к аппаратам для проведения наркоза у детей, хотя анестезия с успехом может проводиться и без них. Тем не менее некоторые из приспособлений существенно помогают в анестезиологическом пособии у детей и младенцев.
Воздушные компрессоры
Улучшение интенсивной терапнн новорожденных требуется также в связи с увеличением числа больных среди них, требующих хирургического вмешательства. Такие новорожденные часто нуждаются в поддержании циркуляции и не переносят закись азота из-за ее угнетающего влияния на миокард 1130]. Кроме того, закись азота способна увеличить пневматоз кишечника при некротизи-рующем энтероколите у новорожденных [ 131]. У взрослых в подобных ситуациях назначают кислород с анестетиками, но у новорожденных, особенно при недоношенности, высокое содержание кислорода создает опасность ретролеи-тальной фиброплазии (ретинопатия новорожденных), заставляющей ограничивать его концентрацию во вдыхаемой газовой смесн 1132]. Подходящие величины F,0. можно обеспечить с помощью сжатого воздуха, поступающего во вдыхаемую смесь из баллонов или из централизованной системы подачи газа |75|. Фильтры устраняют загрязнение, а высушивание избавляет от конденсации влаги. Если необходиыо отрегулировать подачу кислорода в пределах 21 — 100 %, то комбинируют поступление сжатого воздуха и кислорода в соответствии с разработанными ноыо-граммами \!33\.
Соответствующие таблицы имеются и на случай потребности в дозированной подаче закнеи азота, кислорода и сжатого воздуха [134].
Ротаметры
Согласно приведенным выше сведениям, величина Рс0; прн вентиляции с помощью дыхательного контура типа D по Mapleson зависит от величины потока свежего газа. Поэтоыу анестезиолог должен в первую очередь учитывать именно этот показатель, а потом уже выбирать соответствующую величину потока кислорода и закнеи азота. При необходимости усилить поток свежего
газа для устранения реверсии приходится соответственно провести перерасчет величин потока кислорода и закиси азота, чтобы сохранить Flo. иа прежнем уровне. Ротаметр (MDM, Fraser Наг-lake, Orchard Park, NY, Ohio 30/70 Proportioned Ohmeda) и является прибором, упрощающим решение этой задачи. Прибор позволяет регулировать два параметра: величину общего потока и показатель F10, в пределах 30—100 %. Анестезиологу следует прежде всего установить причину обшего газового потока при F|0;, равном 100 %, а затем настраивать расходомер, доводя поток кислорода до нужного уровня. Когда отрегулирован показатель F,0„ прибор полает нужное количество кислорода й закнеи азота. При необходимости усилнть поток свежего воздуха' для уменьшения реверсии, анестезиолог увеличивает его подачу, не заботясь о сдвигах в величинах F«v
Клапаны положительного давления конца выдоха (PEEP)
Начало наркоза сопряжено с измененнем положення и движений грулной клетки, диафрагмы и со снижением функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Это может приводить к несоответствию между вентиляцией и перфузией легких и в свою очередь — к артериальной гипоксемни 1135]. Особую важность подобные изменения приобретают у детей из-за очень небольшого различия величин ФОЕ и объема закрытия | Ш|. Применение РЕ ЕР позволяет повысить ФОЕ, снизившуюся во время наркоза и приведшую к нарушению оксигенаиии. Это влияние PEEP прослежено как у взрослых, так и у детей | /37. 138]. Применение PEEP во время наркоза облегчается при использовании клапанов, вмонтированных в дыхательный контур 1139, 140]. В циркуляционной системе эти клапаны вмонтированы между пациентом и клапаном выдоха. Чаше всего применяются клапаны (Boehringer Laboratories, Wynnewood, РА), представляющие собой пластиковый шланг со взвешенным в нем шариком, калиброванным под давление 2,5—15 см вод.ст. при PEEP. Более высокое давленне достигается присоединением серии из двух клапанов или более.
Сложнее использовать РЕ ЕР-клапаны в дыхательном контуре типа D по Mapleson. Поскольку эти клапаны являются направляющимн, их установка в гофрированной трубке вызовет закупорку ннспираторного потока из нее. Erceg 1141 ] модифицировал контур Бейна, использовав в нем обычный РЕЕР-клапан (рис. 9.17). В этой модификации добавлено несколько коннекторов и два направляющих клапана, однако величина мертвого пространства при этом не увеличилась. Подобные усовершенствования могут использовать-
Оборудование для анестезии у детей 279
К месту прикрепления мешка
К вентилятору W ияи мешху-резервуару
Г Прямоугольный П Направляющий П ^ЕР*
коннектор I J Т-отреэок СЗВ клапан v
Рис. 9.17. PEER в контуре тила D no Mapleson. Модификация позволяет использовать обычный клапан PEEP в дыхательном контуре типа D. Два направляющих клапана, два прямоугольных коннектора. Т-отрезок, Y-коннектор и несколько дыхательных трубок соединены с одним прямоугольным коннектором у места прикрепления мешка и Y-коннектора, ведущего к мешку-реэер-вуару или к вентилятору для анестезии. (Из Wu W-H, Tumdorf Н: PEEP valve foe an anesthesia machine. Anesthesiology 43:667, 1975, с разрешения.)
