Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 243

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 237 238 239 240 241 242 < 243 > 244 245 246 247 248 249 .. 1012 >> Следующая

Размеры трубки (внутренний диаметр) для ребенка до 6 лет = (возраст в годах) + Ъ1$
Размерм трубки (внутренний диаметр) для ребенка старше 6 лет = ^расу годах) + 4 5
Для практического удобства Levin [99] предложил единую формулу, основанную на возрасте:
Размеры трубки (внутренний диаметр в мм) ==
_ (возраст в годах) + 18 4
По данным Lee и соавт. [100\, применявшим эту формулу, давление просачивания свыше 40 см вод.ст. имело место у 30 % пациентов, а ниже 20 см вод.ст. — у 23 %. Следовательно ориентировка иа одну лишь формулу по возрасту слишком часто приводит к выбору либо слишком большой, либо очень маленькой ЭТТ. Аналогичные данные были приведены Mostafa [ 101), отметившего, что в каждой возрастной группе у 15 % детей были необходимы трубки на один номер меньше, у 1 % — на два номера меньше и у
11 % — на один номер больше, чем это было рассчитано по возрастным формулам.
Быстрый рост младенца в постиатальном периоде делает эти формулы непригодными для детей этого возраста. Для гортани доношенного новорожденного обычно хорошо подходит ЭТТ 3 мм [33\ или 3,5 мм [/02], а для ребенка с массой тела менее 3500 г — диаметром 3 мм [103\. Младенцам с массой тела до 1500 г обычно рекомендуют ЭТТ 2,5 мм [JJ). Однако, по данным аутопсий, диаметр перстневидного хряша у таких младенцев бывает меньше 3,8 мм, а это равно наружному диаметру трубки с просветом 2,5 мм
I !04\. Данное обстоятельство может объяснить частоту развития субглоточных стенозов, развивающихся после продленной интубации новорожденных младенцев с малой массой тела.
Таким образом, ни одна нз формул ие гарантирует правильного выбора ЭТТ, ио анестезиолог должен помнить об опасности травмирования трахеи слишком большой трубкой и о недостаточной зашите от аспирации при очень маленькой трубке. Если тест с просачиванием указывает на неверный выбор трубки, то ее следует заменить на трубку более подходящего размера.
Трубки с манжетками
Снабженные манжетками ЭТТ обычно применяются у взрослых, а у младенцев и детей младшего
возраста интубацию производят трубками без манжеток. Последнее обстоятельство связано с двумя факторами. Во-первмх, манжетки увеличивают наружный диаметр ЭТТ и вынуждают использовать трубки меньшего размера, увеличивающие сопротивление в дыхательных путях и работу дыхания. Второй, менее наглядный фактор связан с анатомическими особенностями трахеи у детей. Наиболее узкой частью дыхательных путей у взрослых является голосовая щель, обычно ие имеющая круглой формы [105, 106\. Поэтому у них ЭТТ полностью не обтурнрует ее. В противоположность этому у детей самое узкое место находится на уровне перстневидного хряща [107, 108\, и круглая ЭТТ, имеющая такой же наружный диаметр, обычно плотно запечатывает гортань, не оказывая избыточного давления иа стенки трахеи. Таким образом, у детей вполне приемлемо использование ЭТТ без манжетки.
Если у взрослых или у детей интубация проводится ЭТТ с манжеткой, то раздувать ее надо с осторожностью. При раздувании до "полного запечатывания" давление на боковые стенки может достичь 75 мм рт.ст. [?9|. При наркозе закисью азота последний диффундирует в манжетку, повышая давление в ией 1109\, что создает дополнительную опасность повреждения ее стенок. Эту опасность можно уменьшить, вибирая ЭТТ, манжетка которой закупоривает трахею при неполном раздувании. Периодическое сдувание манжетки и затем осторожное ее заполнение снижают опасность повреждения стенок трахеи. Однако эффективность подобного маневра ие проверена.
Недавние работы, проведенные Khine н соавт. подвергли сомнению традиционные представления о том, что трубки с манжетками ие могут с успехом применяться в практике педиатрической анестезиологии. Исследования были проведены у 488 детей в возрасте 0—8 лет, разделенных методом рандомизации на две группы. В первой группе при проведении интубации применяли ЭТТ без манжетки (внутренний диаметр 4 мм + возраст/4 в годах), а во второй — ЭТТ с манжеткой (внутренний диаметр = 3 мм + возраст/4 в годах). Раздувание манжетки проводили с помощью приспособления, ограничивавшего давление до 25 мм рт.ст. Заметное просачивание воздуха отсутствовало у больных обеих групп при разду ванин легких под давлением 20—30 см вод.ст., хотя вводились трубки меньшего размерю.
Использование ЭТТ с манжетками делало необходимым более частую их замену (у 23 % пациентов), чем это требовалось при интубации обычными ЭТТ. Послеинтубационный круп развивался редко (у 2,4 и у 2,9 % в соответствующих группах) и не сопровождался видимыми повреждениями трахен. Khine и соавт. считают безопас-
Оборудование для анестезии у детей 273
ным применение ЭТТ с манжетками у детей при условии правильного выбора размеров трубки и исключения перераздуваиня манжетки. Я сам использую эти рекомендации в своей клинической практике, но все же советую соблюдать определенные меры предосторожности. Во-первых, необходимы более значительные серии клинических исследований и накопление обширного опыта работы в клиниках, чтобы убедиться в отсутствии повреждений трахен, вызываемых трубками с манжетками. Во-вторых, большинство клиник ие располагает приспособлениями, имевшимися у Khine и соавт. и позволяющими лимитировать раздувание манжетки, не допуская повышения давления в ней. В-третьих, клиницисты, наблюдающие еще интубированного ребенка после окончания иаркоза (например, иеоиато-логи), могут быть недостаточно знакомы с проблемами, возникающими при перераздуваиии манжетки. Исследования Khine и соавт. еше ие отвечают на вопрос о возможности более частого развития подсвязочиого стеноза у таких детей в последующем.
Предыдущая << 1 .. 237 238 239 240 241 242 < 243 > 244 245 246 247 248 249 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed