Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Практика работы в операционной показывает, что наступает время, когда откладывание гемотрансфузии может существенно ухудшить состояние ребенка. В подобных обстоятельствах необходимо исследовать кровь на состояние коагуляции и начать лечение, не ожидая получения ответа. Анестезиолог должен документировать все параметры анестезии, а также клинические показатели и результаты лабораторных исследований.
Тромбоциты получают с помощью двух методов: центрифугированием цельной крови и при афе-резе. Поддержание их максимальной жизнеспо-
собности требует их хранения при комнатной (20—24 'С) температуре и особом внимании. Пребывание в холодильнике уже через несколько часов изменяет свойства тромбоцитов и нарушает их жизнеспособность. Тромбоциты сохраняют жизнеспособность в условиях хранения при комнатной температуре на протяжении 7 дней, но срок их использования ограничен 5 днями нз-за опасности бактериального роста при случайном загрязнении.
Тестирования групповой совместимости (АВО) не требуется. Правда, если подобное тестирование проводится и соблюдается, то сроки жизни перелитых тромбоцитов более длительные. В тромбоиитной массе содержится очень немного эритроцитов. Однако при введении резус-положительных тромбоцитов резус-отрицательной женшнне детородного возраста следует помнить и о резус-иммунном глобулине. Траисфузируе-мые тромбоциты должны фильтроваться.
Тромбоциты, полученные из цельной крови, обозначаются как тромбоцитный концентрат, тромбоцитная масса или тромбоциты от "случайного донора". Каждая единица такого концентрата должна содержать не менее 5,5 х 10"' тромбоцитов в 50—70 мл плазмы. Обычная доза для младенцев равна 10 мл/кг и для детей более старшего возраста — 1 единица/10 кг массы тела. Требуемое количество единиц служба переливания крови может объединить в одной емкости. Сроки использования подобного объединенного продукта не превышают 4 ч. Поэтому анестезиолог не должен заранее требовать его доставки, если ои не вполне уверен в вероятности его введения.
Тромбоциты от одного-единственного донора получают при аферезе. Каждая единица содержит
3 х 10м тромбоцитов и равна примерно 6 единицам от случайного донора. Существуют разные приспособления для афереза, некоторые из них
Переливание крови и ее компонентов 177
позволяют получать конечный продукт с уже сниженным количеством лейкоцитов. Ограничение контакта является основным преимуществом введения тромбоцитов от единственного донора. В противном случае пациенту приходится переливать большее количество тромбоцитных единиц, полученных от нескольких доноров.
Показания к трансфузии тромбоцитов
Переливание тромбоцитов может проводиться с профилактической илн лечебной целью. Решение вопроса о назначении тромбоцитной массы ребенку зависит от степени опасности кровотечения из-за тромбоцитопении или нз-за нарушения фуикцин тромбоцитов с учетом всех конкретных условий, а также реакции на предыдущие трансфузии тромбоцитов. Анестезиолог должен хорошо зиать действующие инструкции по трансфузии тромбоцитов недоношенным младенцам, онкологическим больным н пациентам, рефрактерным к переливаниям тромбоцитов.
Возможность внутричерепной геморрагии лолжиа быть предметом особого внимания прн тромбоцитопении у недоношенных младенцев. Диагноз тромбоцитопении обычно ставят при количестве тромбоцитов ниже 150 х 109/л. однако остается неясным, при каком уровне тромбо-цитопеиин возникают показания к переливанию тромбоцитов. Определенные ориентиры в этом отношении дали контролируемые и рандомизированные исследования, проведенные в нескольких лечебных центрах и посвященные недоношенным младенцам с содержанием тромбоцитов ниже 150 * ю9/л в течение первых 72 ч жизни 170). Предметом исследований служил вопрос, снижаются илн повышаются частота и тяжесть внутричерепных геморрагий при введении тромбоцитной массы в дозе 10 мл/кг. Переливание тромбоцитов повысило количество этих клеток в крови и сократило время кровотечения, но ни частота, ии тяжесть внутричерепных кровоизлияний при этом ие уменьшились. Согласно сделанным вм водам, профилактическая трансфузия тромбоцитов недоношенным новорожденным не показана, еелн у них нет признаков кровотечения и количество тромбоцитов в крови ие ниже
60 х Ю7л.
Многочисленные рекомендации по профилактической трансфузии тромбоцитов основаны на исследованиях, проведенных у больных острыми лейкозами. На первых этапах наблюдали больных, нередко принимавших аспирин, поскольку в тот период еше не зиалн о влиянии эгого препарата иа функцию тромбоцитов. На протяжении многих лет показанием для профилактического переливания тромбоцитов служило снижение их количества ниже 20 * 107л (7/). В настоящее
время приемлемым порогом считается величина 10 * Юул, по крайней мере у подростков и взрослых, получающих химиотерапию по поводу острого лейкоза \ 72,73\. Подобные рекомендации не распространяются на оперируемых больных.
Серьезные трудности возникают при ведении больных, рефрактерных к переливанию тромбоцитов. Определение рефрактериости варьируется, поэтому введен показатель "корректируемого нарастания количества" (КНК), согласно которому нарастание числа тромбоцитов рассчитывает-ся с учетом перелитого нх количества в отношении к поверхности тела пациента. Если через I ч после трансфузии тромбоцитов их количество ие превышает 7,5 х Ю’/л, то говорат о тромбоцитной недостаточности н о рефрактериости. Ведение таких пациентов в различных лечебных центрах может в чем-то варьироваться, но в первую очередь оно предусматривает введение совместимых по группе крови (АВ0) и "свежих" тромбоцитов, а в последующем трансфузию совместимых по человеческому лейкоцитарному антигену тромбоцитов у пациентов при установленной аллоиммунизации [74\. Необходима идентификация других факторов, помимо аллонммуиизации, вызывающих рефракгерность. Лихорадка, инфекция, сепсис, ДВС-синдром, сплеиомегалия и многочисленная медикаментозная нагрузка — все это нарушает восстановление функции тромбоцитов и нх выживаемость. Ликвидация инфекционного процесса и отмена излишних медикаментов могут оказаться единственными необходимыми компонентами лечения.
