Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
| ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ ~|
Рис. 6.1. Пути коагуляции. Классические пути, внутренний, наружный и общий, обозначены сплошными линиями. Взаимодействия между ними обозначены пунктирными пиниями. Сокращения: Са" — кальций; PF3 — тромбоцитарный фактор 3; ВМК — высокомолекулярный кининоген.
170 Анестезия в педиатрии
минимуму многокомпонентное^ реакций при каждом из путей коагуляции.
Внешний путь коагуляции инициируется при проникновении тканевого тромбопластина (фактор III) в сосудистую систему. Термин "внешний” (extrinsic) используется в связи с тем. что процессы, инициируемые данными субстанциями, в нормальных условиях не имеют места. Фактор
VII активируется в Vila в присутствии тканевого тромбопластина и кальция. Фактор Vila в свою очередь активирует фактор X в Ха. При этом весьма быстром процессе продуцируется небольшое количество тромбина, способствующего конверсии фибриногена в фибрии. Тромбин, генерируемый при внешнем пути, может ускорять внутренний путь, стимулируя активность фактора V и VIII. Величину протромбиНОВОГО времени (ПВ) используют при мониторинге внешнего пути коагуляции.
Внутренний (intrinsic) путь получил свое наименование потому, что все участвующие в ием факторы являются нормальными компонентами крови. Фактор XII активируется в XI la при контакте с субэндотелиальным коллагеном. Фактор ХПа в свою очередь активирует фактор XI в Xla. Эти реакции усиливаются ВМК и фактором Флетчера (прекалликреин). В присутствии кальция фактор Xla активирует фактор IX в IXa. Для последующей активации необходим не только кальций, но и взаимодействие с мембранами тромбоцитов. ТромбоцитарныЙ фактор 3 (ТФ3), фосфол и поп ротеи 11, продуцируемый на мембра-ие тромбоцитов, способствует активации фактора X в Ха. Необходимо также присутствие фактора
VIII и кальция. Фактор VIII является наиболее крупноразмерным нз протеинов, вовлекаемых в коагуляционный каскад. Одиако небольшая его составная часть, VI Ц:С, определяет его коагуляционную активность. Активированное парциальное тромбопластиновое время (аПТВ) определяет степень активности внутреннего пути коагуляции.
Общий путь коагуляции начинается с активирования фактора X в Ха. В присутствии фактора V, действующего как кофактор, кальния и ТФ,. Ха конвертирует протромбин (фактор II) в активный энзимный тромбин. Последний в свою очередь конвертирует фибриноген в фибрин. Тромбин также активирует фактор XIII в XIПа, усиливает активность факторов V и VIII и способствует агрегации тромбоцитов.
Фибриноген компаиуется из трех пар поли-пептидных цепочек. Тромбин разлагает фибриноген на фибропептиды А и В и на мономер фибрина. Последний быстро полимеризуется, формируя собственно фибрин. Фактор XII (а формирует ковалентное звеио между мономерами фибрина, конвертируя хрупкий сгусток фибрина в более плотный и стабильный. Как ПВ.
так и аПТВ удлиняются, когда нарушается функционирование общего пути коагуляции.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что процесс коагуляции — это ие просто результат двух различных путей, протекающих одновременно и формирующих общий путь свертывания. Имеются убедительные доказательства тесной связи между этими путями. Например, фактор Vila (внутренний путь) и фактор VII могут активироваться факторами Xlla, IXa, Ха и тромбином.
Ингибирование коагуляции
Параллельно протекающая серия реакций, направленная на ограничение формирования гром-ба, начинается одновременно с инициацией тромбообразован ия. Тромбопластическая система опосредована в первую очередь ферментом пласти ном, лизируюшим фибриновые сгустки. Плазминоген, представляющий собой неактивный проэизим, циркулирует в крови. Его активация в плазмин происходит двояким путем. Фактор XIla инициирует внутрисосудистую активацию. Тканевый плазмииогенный активатор (ТПА), высвобождающийся из сосудистого эндотелия и из других поврежденных тканей, инициирует внесосудистую активацию. Активация плазмииогена осуществляется также тромбином, калл и креи ном и экзогенными субстанциями типа урокиназы. стрептокииазы и стафилокиназы.
Протеолитическая активность ііпазмина не ограничивается деградацией фибрина. Плазмин также расщепляет фибриноген подобно факторам V и VII и некоторым компонентам системы комплемента. Начальное расщепленис фибриногена приводит к образованию Х-моиомеров, которые в последующем разделяются на фрагменты Y и D. Те же Х-мономеры способны конвертироваться в D и Е фрагменты. Сами мономеры X, фрагменты Y, D и Е ограничивают образование продуктов росщеплеиия фибрина (ПРФ) или продуктов деградации фибрина (ПДФ). В нормальных условиях ПДФ удаляются клетками ре-тикулоэндотелиальной системы. Если же этого не происходит, то они начинают препятствовать формированию сгустка, ингибируя взаимодействие мономеров фибрина, нарушая функцию тромбоцитов и усиливая сосудистую проницаемость. Для обнаружения ПДФ применяют тест быстрой латексной агглютинации.
Антитромбин III (АТ-ІИ), естественный ингибитор коагуляции, синтезируется в печени. Он относится к кофакторам гепарина и к факторам ингибитора Ха. AT-НІ инактивирует тромбин, факторы Ха, Xlla, Xla. IXa. Villa, калликреин и плазмин. Хотя AT-НІ является медленным ингибитором коагуляции, в присутствии гепарина он действует почти мгновенно. В действительности
