Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гематотрансфузия обозначается как массивная, если в течение нескольких часов пациенту переливают один или более объемов крови. Ведение таких больных варьируется в зависимости от обязательного введення тромбоцитов по принятой формуле и в соответствии с количеством перелитой ЭрМ до трансфузии тромбоцитов только при клинических признаках коагулопатии. Нельзя забывать о профилактическом переливании тромбоцитов по принятой формуле. Нельзя ожидать развития клинических признаков коагулопатии в случаях предсказуемой, нарастающей и значительной кровопотери. Служба переливания крови должна быть заранее извещена об ожидаемой потребности в тромбоцитных средствах, особенно если нх часто приходится сохранять.
Немногочисленные исследования у детей показали, что динамика изменений количества тромбоцитов при массивной гемотраисфузин у них такая же, как и у взрослых, при расчете с учетом объемов перелитой крови. В исследовании, охватившем 26 детей, потерявших не меиее одного объема крови, было подтверждено, что количество тромбоцитов перед операцией служит надежным прогностическим критерием потреб-
178 Анестезия в педиатрии
ностн в трансфузии тромбоцитов 175]. По заключению авторов, при количестве тромбоцитов до операции более 150 * IO’/л их переливание показано уже прн замене одного объема кровн, а при более высоком исходном уровне тромбоцитов трансфузия становится необходимой лишь после замены двух объемов кровн н более. Точно так же, как н у взрослых, количество тромбоцитов у таких детей оказывалось выше предполагаемого, поскольку селезенка в нормальных условиях компенсирует потерю примерно третьей части этих клеток.
Потребность в трансфузии тромбоцитов определяется ие только по их количеству. Оиа зависит от типа и тяжести операции, от скорости и величины кровотечения, от возможности его остановки хирургом, а также от ряда дополнительных факторов, неблагоприятно влияющих на функцию тромбоцитов (кардиопульмональное шунтирование, уремия, препараты антитромбо-тического действия) [36]. Согласно общему правилу, детн с исходным уровнем тромбоцитов 100 х ю’/л н выше редко нуждаются в переливании тромбоцитов, если отсутствуют факторы, на^ рушаюшие функцию этих клеток. Благоприятное влияние трансфузии тромбоцитов проявляется даже у детей с нормальной нх функцией и количеством перед операцией ниже 50 х Ю9/л. Если же необычная кровоточивость наблюдается при количестве тромбоцитов выше 50 * Ю’/л, то следует искать другие ее причины, в том числе ДВС* синдром или недостаточный хирургический гемостаз.
Значение профилактической трансфузии тромбоцитной массы не изучалось прн операциях на сердце у детей. Правда, соответствующее исследование у взрослых не обнаружило каких-либо преимуществ подобной трансфузии [76]. Как было продемонстрировано, величина крово-потерн находится в обратно пропорциональной зависимости от возраста ребенка. Поэтому следует ожидать, что прн операциях на сердце у новорожденных трансфузия тромбоцитов может потребоваться чаше, чем у детей более старшего возраста.
Реакция на введение тромбоцитов должна контролироваться как при профилактическом, так н терапевтическом их введении. Если это невозможно сделать непосредственно в операционной, то материал для исследования следует направить в лабораторию. Результаты подсчета количества тромбоцитов обычно получают раньше определения всего коагуляционного профиля. Анестезиологи могут настаивать на их сообщении по телефону в операционную немедленно после получения. Лучше всего определять количество тромбоцитов в промежутке от 15 мии до 1 ч после- нх переливання. Если отсутствует кро-
Норма
Аллоиммунимция
Часы
Рис. 6.2. Реакция на трансфузию тромбоцитов в норме и при ДВС-синдроме или при аллоиммунизации, вызванной реф-рактерностыо тромбоцитов
вотечение, то аномальная раакция на трансфузию помогает диагностировать рефрактерность или же развитие ДВС-синдрома (рис. 6.2). Прн рефрактерности не происходит ожидаемого подъема количества тромбоцитов, а при ДВС-синдроме число тромбоцитов вначале повышается, но затем падает.
ОРОЖЕННОЙ
Свежезамороженную плазму (СЗП) чаше всего получают нз цельной крови путем отделения плазмы и ее замораживания не позднее 8 ч после флеботомии. Одна единица СЗП равна примерно 220 мл. Некоторые учреждения выпускают партии плазмы с содержанием 600 мл в одной единице. Оба типа продуктов сохраняют прн температуре —18 ‘С н используют не позже 1 года после получения. Переа назначением плазму оттаивают на водяной бане с температурой 30—37 'С илн в специально приспособленной для этой цели микроволновой печн. В оттаявшем состоянии плазма может храниться прн температуре 1—6 *С не более 24 ч.
Недавно лицензированный продукт, так называемая объединенная плазма, обработанная растворителем/детергентом (S/D = Р), приготавливается путем никубацни свыше 2500 единиц плазмы одинаковой группы крови с органическим растворителем н ненонным детергентом. После отмывания растворителя н детергента плазма отфильтровывается в стерильнмх условиях и замораживается в стандартных емкостях по 200 мл. Этот процесс надежно инактивирует вирусы, обладающие лнпндиымн оболочками, в том числе ВИЧ, вирусы гепатита С и В 177|. Дан-
