Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Время кровотечения (ВК) — это тест на продолжительность выделения крови из стандартной ранки иа коже, ои характеризует как функцию тромбоцитов, так и сосудистый компонент гемостаза. Это весьма приблизительный клинический тест, малоспецифичиый и во многом зависящий от техники его выполнения. Предложено несколько способов выполнения теста иа ВК, но наиболее распространенным остается приспособление для стандартного прокола кожи. Обычно этот прокол проводят на передней поверхности предплечья. Иногда — и иа ноге [65]. На конечность накладывает манжетку, поддерживая в ней давление 40 мм рт.ст. Кожу прокалывают, а выступающую кровь промокают фильтровальной бумагой через каждые 30 с. В норме кровь выделяется ие более 10 мин (если применяют симплат
II). Если кровотечение продолжается более 15 мин, то манжетку снимают, а ранку придавливают.
Удлинение времени кровотечения происходит при падении числа тромбоцитов ниже 100 * 109/л. Обычно ВК возрастает пропорционально снижению числа тромбоцитов. Удлинение В К имеет место под влиянием вспирина и содержащих его медикаментов, при многих врожденных и приобретенных изменениях функции тромбоцитов.
Тест на ВК, несмотря на широкое его использование в предоперационном скрининге, не может быть отнесен к информативным [66,67\. Не удалось продемонстрировать корреляции между величиной ВК и кровоточивостью при операции, так же как и соответствия кровоточивости из кожного прокола и разреза в других участках тела. Препараты, статистически достоверно увеличивающие ВК, часто ие оказывают клинически выраженного действия. Напротив, ВК не может быть использовано как надежный тест при идентификации больных, недавно принявших аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, а также больных с изменениями функции тромбоцитов, вызванными подобными препаратами. Программная статья, опубликованная Коллегией патологов Америки и Американским обществом клинической патологии и озаглавленная: "Недостаточные клинические преимущества предоперационного теста на время кровотечения" утверждает, что время кровотечения не может служить скрининговым тестом и поэтому проведение его не может быть показанным прн рутинном обследовании перед операцией |б#|.
Оценка путей коагуляции
Коагуляционная фаза гемостаза оценивается по показателям ПВ, аПТВ, ТВ и уровню фибриногена. Показателем отклонения является удлинение времени свертывания сверх нормы, определяемой при исследовании крови здоровых лиц. Величина ПВ характеризует внешний путь коагуляции (факторы 1, И, V, VII и X). Их исследование особенно информативно в отношении ранней детекции дефицита витамина К, гак как фактор VII, зависящий от данного витамина, является самым короткоживушим из факторов свертывания. Этот фактор единственный, ограничивающий внешний путь коагуляции, все остальные являются составными компонентами общего ее пути. Вариации в методике проведения тестов, принятые в разных лабораториях, могут обусловить существенные различия показателей коагуляции, несмотря на видимую сопоставимость ПВ. Введение международного нормализующего соотношения (МНС) позволяет стандартизировать показатели ПВ, полученные в разных лабораториях мира. МНС полезно при наблюдении за больными, лечащимися варфари-иом, но ие обследованными методами, характеризующими коагулопатию.
Показатели аПТВ характеризуют факторы внутреннего пути коагуляции (I, II, V, VIII, IX, X, XI, ХІІ, Флетчера и Фитцжеральда). Факторы VIII, IX, XI, XII, Флетчера и Фитцжеральда регулируют внутренний путь коагуляции. Как ПВ, так
Переливание крови и ее компонентов 175
и аПТВ удлиняются при аномалии факторов об-інего пути свертывания (факторы I, II, V и X). Дефицит этих факторов возникает при уменьшении или качественном изменении их синтеза, при обширных деструкциях тканей или инактиваиии в результате нарушения циркуляции. Ингибиторами их являются гепарин, антикоагулянты волчаноч-ного типа, продукты разрушения фибрнна и антитела к определенным факторам коагуляции.
Связь удлинения ГІВ или аПТВ с дефицитом факторов свертывания или же с действием ингибиторов устанавливают, смешивая разведенную плазму пациента с равным объемом нормальной плазмы и проводя повторное исследование смеси. Если при этом показатели коагуляции оказываются нормальными, то можно говорить о де-фиците факторов свертывания, так как нормальная плазма устранила имевшиеся нарушения. Если же ГІВ- и аПТВ-смесн остались нарушенными, то это указывает на действие ингибиторов коагуляции, нейтрализующих действие также и факторов нормальной плазмы.
Величины ТВ определяются по способности тромбина конвертировать фибриноген в фибрин при добавлении очищенного тромбина в плазму крови. Этот показатель не характеризует дефекты внешнего или внутреннего путей коагуляции, поскольку данный ее этап обычно уже завершается к моменту выполнения теста. Удлинение ТВ происходит при следующих трех обстоятельствах: I) дефицит или структуриме аномалии фибриногена; 2) присутствие гепарина; 3) присутствие продуктов деградации фибрина (ПДФ). Диффе-ренцировка аномалий фибриногена от присутствия ингибиторов проводится путем сыешнваиия разведенной плазмы пациента с нормальной плазмой и повторным тестированием смеси. Нормальные показатели теста говорят о дефиците или структурной аномалии фибриногена. Если же величины ТВ остались прежними, то это указывает иа присутствие в кровн ингибитора (обычно гепарина илн ПДФ). В норме ТВ равно примерно 15 с. Некоторые лаборатории определяют рептилазное время для уточнения этиологии удлиненного ТВ. Эгот показатель не меняется в присутствии гепарина и лишь незначительно возрастает под влиянием ПДФ. Следует провопить также исследования уровня фибриногена и тест на ПДФ.
