Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Показатели гематокрита собранной крови обычно колеблются в пределах 50—60 %. Способность сохраненных эритроцитов к переносу
кислорода и сроки их выживания остаются такими же, а уровень 2,3-DPG — даже выше, чем у эритроцитов консервированной крови \95—97\. Цитрат, использованный в качестве антикоагулянта, подвергается метаболизму в печени. Гепарин, использованный в качестве антикоагулянта, не задерживается эритроцитами в клинически значимых концентрациях [95]. Собранная кровь содержит меньшее количество коагуляционных белков и функционально полноценных тромбоцитов.
Операцнн на позвоночнике, на сердце н оро-топиая трансплантация печени у детей чаще всего проводятся с применением методов сохранения теряемой крови. Применение метода считается противопоказанным при загрязнении раны кишечным содержимым. Присутствие в операционном поле опухолевых клеток традиционно расценивалось как относительное противопоказание к использованию собранной при операции крови. Однако имеются доказательства того, что обеднение лейкоцитами или облучение такой крови перед трансфузией освобождают ее и от клеток опухолн \99,!00\. Кровь не следует отсасывать во время наложения на рану локальных гемостатических средств типа тромбина илн прн орошеннн раны антибиотиками, не предназначенными для парентерального применения.
Литература переполнена сообщениями по использованию этой методики у взрослых, а в части случаев — и у детей. В одном из подобных исследований из 218 наблюдавшихся пациентов было 139 детей, средний возраст которых составлял 14,5 года [9Щ. Удалось сохранить и затем реинфузировать 54 % эритроцитов из крови, потерянной прн операции у детей, и 68 % — у взрослых. Прн операциях на позвоночнике у детей удается сохранить и затем реинфузировать от 50 до 80 % эритроцитов теряемой крови [101,102\.
Кровь можно собирать и затем реинфузировать также и в послеоперационном перноде. Кардиохирурги уже длительное время рекомендуют реинфузию кровн, полученной при дренировании средостения после операций на сердце. Такая кровь во время пребывання в средостении уже подвергалась коагуляцин с последующим фибрннолизом, она не содержит фибриногена, что устраняет необходимость применения аити-коагулянтов перед реинфузией. Уровень гематокрита в ней колеблется от 20 до 25 %, а эритроциты обладают нормальной жизнеспособностью и способностью транспортировать кислород. Продукты распада фибрина обнаруживают у большинства больных, которым переливали неот-фильтрованную кровь нз средостения. Это не следует трактовать как признак развития ДВС-синдрома, если отсутствуют клинические прн-
184 Анестезия в педиатрии
знаки кровоточивости [103). Осторожность требуется также и при трактовке показателей ферментативной активности крови таких больных. Повышение его уровня может имитировать лабораторные признаки инфаркта миокараа [104\.
Кровь у взрослых часто собирают после радикальных операций на крупных суставах, обычно после тотальной замены тазобедренного или коленного суставов. В педиатрии подобная практика обычно применяется после операций иа позвоночнике. Опубликованы предварительные данные по вполне успешному использованию крови, терявшейся у 16 детей после операции Cotrel- Dubousset и заднего остеосинтеза \105\. Объем собранной крови колебался от 200 до 900 мл (в среднем 354 мл).
Возможными осложнениями реиифузии собранной крови могут быть гемоглобинурня (с повреждением почек и без него), коагулопатия из-за введения сохранившихся антикоагуляитов или разведения факторов свертывания крови, воздушная и жировая эмболия, а также сепсис. Подобные осложнения ие должны иметь место при точном соблюдении всех инструкпий. Гемолиз при отсасывании и сборе крови сводится к минимуму при правильном использовании отсосов и при вакуумном разрежении в допустимых пределах (100—150 мм рт.ст.).
Роль фармакологических средств, снижающих кровопотерю во время операции, продолжает возрастать. Первоначальный энтузиазм по использованию десмопрессин 1-деамиио-8-арги-иии вазопрессина (ДДАВП) при операциях иа сердце уменьшился после того, как последующие исследования не продемонстрировали дополнительного эффекта от его применения при транс-фузии аллогенной крови. Назначение ДДАВП также не снизило потребность в аллогенной гемотрансфузии при операции фиксации позвоночника по поводу идиопатического или нейро-мышечного сколиоза у детей [ 106,107\.
Апротинии, протеазный ингибитор серина, способен уменьшить кровоточивость н потребность в переливаниях крови при операциях на сердце у детей. Контролируемое и рандомизированное исследование действия апротинина с использованием двойного слепого метода было проведено у 61 ребенка (средний возраст 3,7 года), повторно оперированных на открытом сердце. Потребность в трансфузиях была достоверно ниже при назначении как высоких, так и низких
доз апротинина, по сравнению с введением плацебо [108\. Назначение этого препарата не только снижало количество единиц крови, переливаемой в первые 24 ч после операции, но также сокращало Время проведення операции и сроки госпитализации. Другое исследование, проведенное у 31 ребенка, оперированного по поводу врожденных пороков сердца, показало, что назначение апротинниа позволило провести операцию без переливания крови в 64 % случаев, в то время как при использовании плацебо это было возможным всего в 25 % случаев [109]. Другое исследование в отношении 80 детей, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, подтвердило эффективность апротинина в сокращении сроков сохранения дренажа, времени заживления рай и потребности в трансфузии [110[. Назначение апротинина при паллиативных операциях на единственном желудочке сердца у 46 детей способствовало снижению длительности дренирования и снижению сосудистого сопротивления в системе легочной артерии [ 111].
