Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Количество кровн, которое можно удалить у ребенка <V), зависит от вычисленного предполагаемого объема крови (ПОК), исходного уровня гематокрита (Гт0), минимально допустимого финального уровня гематокрита (Гтф) и от среднего значения последних двух показателей (Гтср). Например, у ребенка весом 30 кг, ПОК 2,1 л, Гт0 45 % и Гтф 27 % согласно формуле:
V = ПОК х КГто~ Гт»)1 Гтср
допустимо удалить около I л крови для последующей ее реинфузин:
V = 2.1 х <0,4?~°-27> - 1,05л.
U »Зо
Удаленная кровь заменяется растворами коллоидов, кристаллоидов илн теми и другими. При ин-фузни кристаллоидов их объем должен быть в 3 раза больше объема взятой крови, так как 7» их количества выходят из просвета сосудов в межклеточные пространства. Растворы альбумина и других коллоидов, хорошо удерживающиеся в кровотоке, вводят в количествах, ровных объему удаленной кровн. Основным преимуществом кристаллоидов, помимо меньшей их стоимости, является быстрое выведение избыточной жидкости в последующем пол действием диуретиков типа фуросемида (0,5—1 мг/кг), назначаемых перед реинфузией крови.
Кровь можно получать из центральной либо из локтевой вены или из лучевой артерии. Использование вен, расположенных периферийнее локтевой, нерационально из-за слабого потока крови, часто вызывающего свертывание. Кровь собирают в емкости (мешки), содержащие антикоагулянт, обычно цнтрат-фосфат-декстрозу (ЦФД). Гемодилюционный набор включает мешки с антикоагулянтом, коннектор Y-типа с адаптером с запором Люэра и идентификационную бирку с обозначением крови реципиента (Autologous Blood Collection Kit 4R50I2, Fenwal Division, Baxter Healthcare, Deerfield, IL). Необходимо следить за соответствием между количеством собранной крови н содержанием антикоагулянти в мешке. Использование автоматизированных сборщиков крови и смешивающих приспособлений (так называемых "шейкеров крови") обеспечивает непрерывный контроль за объемом собранной крови и предупреждает ее коагуляцию (Blood Shaker/ Flow and Weigth Monitor Model 1040, Sebra, Tucson, AZ). Каждая собранная единица маркируется с указанием имени ребенка, госпитального номера н времени взятия крови. Хранят кровь в операционной вблизи пациента при температуре, способствующей сохранению функции громбо-цнтов. Если предполагаемая реинфузия планируется спустя 8 ч и более после откачивания крови, то ее помещают в смесь льда с водой или в специальный мониторинговый холодильник для крови. Реинфузию проводят лишь после прекращения основной кровопотери или немедленно н зависимости от необходимости. Учет кровопотери и определение динамики уровня гематокрита служат ориентиром для назначения трансфузии.
Минимально допустимый уровень гематокрита зависит от способности ребенка компенсировать снижение содержания кислорода в артериальной крови. Большинство больных хорошо переносят снижение гематокрита до 20 %. Несколько исследований было посвящено определению крайней степени допустимой ОНГ у детей и подростков. Дети сохраняли способность поддерживать обеспечение кислородом при уровне гемоглоби-
Переливание крови и се компонентов 183
на 3 ± 0,8 г/100 мл \50\. Прн этом показатель изменения кислорода возрастал с 17 до 44 %, а насыщение кислородом смешанной венозной крови падало с 90,8 ± 5,4 до 72,3 ± 7,7 %. У детей из семей членов религиозной секты "Общество свидетелей Иеговы” при снижении уровня гемоглобина до 16 % экстракция кислорода возрастала с
22 до 33 %, а насыщение смешанной венозной кровн кислородом снижалось с 80 до 70 % \91\. Безопасность крайней ОНГ была продемонстрирована при операциях фиксации позвоночника. При этом уровень гематокрита достигал 12—14 % и одновременно проводилась легкая гипотермия с контролируемой гипотензией (среднее артериальное давление 40—50 мм рт.ст.) [Р2|. Если глобальная оке иге нация сохраняется даже при очень низком уровне гематокрита у здоровых тщательно отобранных н жестко контролируемых пациентов, то остается неизвестной возможность отрицательного влияния ОНГ на поступление кислорода к отдельным органам и ее воздействие на их функцию.
К ОНГ чаще всего прибегают у больных подросткового возраста, но оиа была применена н у детей в возрасте до I года. В период с 1974 по 1983 г. ОНГ была проведена более чем у 300 детей, оперированных в педиатрическом госпитале 193,94\. При выполнении ОНГ у детей младшего возраста необходимо особо внимательно контролировать процесс взятия кровн, следить за количеством удаляемой крови н соответствием этого объема с содержанием антикоагулянта в мешке. Служба переливания крови обеспечивает информацию о количестве антикоагулянта, необходимого для соответствующего объема собираемой кровн.
Возвращение крови, теряемой во врамя операции и после нее
Отсасывание крови из операционного поля можно проводить двухпросветной трубкой, обеспечивающей дозируемое поступление цитрата или гепарина. Кровь с антикоагулянтами собнроется в специальной плотной емкости, подвергается центрифугированию в сосудах на 125 мл, приспособленных для педиатрической практики. Отделенные эритроциты отмываются, взвешиваются в изотоническом растворе н перекачиваются в емкость для реинфузии. Оставшийся супернатант, содержащий детрит из операционного поля, лейкоциты, тромбоциты, активированные факторы свертывания крови, свободный гемоглобин н антикоагулянты, собирают в отдельную емкость для отходов.
