Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Переливание крови и ее компонентов 179
ная обработка тем не менее не способна устранить вирусы без липидной оболочки, например вирус гепатита А и парвовирус BI9. Несмотря на явные успехи в устранении вирусов с липиднымн оболочками, остаются серьезные опасения в связи с повышенной опасностью переноса других вирусов, поскольку в каждую порцию объединенной плазмы входит много елинни плазмы от разных доноров.
Альтернативой S/D = Р, производимой некоторыми центрами переливания крови, может служить свежезамороженная повторно тестированная плазма (СЗП-ПТ). Подобную плазму получают обычным способом от одно го-един ст венного донора и затем выдерживают не менее М2 дней, когда будет получена следующая порция крови от того же донора. Тестирование крови повторяется при каждом ее заборе.
Учреждения могут поставлять все три вида плазмы (СЗП, S/D = Р и СЗП = ПТ) илн некоторые из них. Термин "свежезамороженная плазма" может быть применен к каждому из этих продуктов, поскольку показания для их применения (но не возможные осложнения) остаются одинаковыми.
Показания для применения свежезамороженной плазмы
Ежегодно в США переливают более 2 млн единиц СЗП. В значительном проценте случаев это делается без достаточных обоснований. В хирургических клиниках СЗП чаще всего назначают пациентам при массивных гемотрансфузиях, при операциях на сердце, а также при серьезных поражениях печени, в том числе при ее трансплантации. В терапевтических клнннках большие количества СЗП вводят при лечебных плазмообменах. У отдельных больных, принимающих варфа-рин и нуждающихся в неотложных операциях, введение СЗП может быть показано для быстрой реверсии действия этого препарата.
Ранее установленная практика введення плазмы в четком соотношении с переливанием ЭрМ в настоящее время признана несовершенной. Дилюиионная коагулопатня может развиваться лаже при введении большого количества ЭрМ, но в то же время свертываемость крови может оставаться нормальной даже прн концентрации факторов коагуляции, равной 20—30 % от нормы. Замещение одного циркулирующего объема крови оставляет у пациента примерно треть от исходной концентрации факторов свертывания.
Клинический анализ должен сочетаться с оценкой результатов лобораторных исследований. Лабораторные показатели ПВ и аПТВ могут отклоняться от нормы, но клинические проявления лилюционной коагулопатии обычно не раз-
виваются, если они не отличаются от нормы в 1,5 раза н более. Подобная корреляция между повышенной кровоточивостью прн операциях и отклонением лабораторных показателей была подтверждена прн наблюдениях за 32 летьмн (средний возраст 15,6 ± 2,3 года), потерявшими более 50 % объема циркулирующей крови во время операций на позвоночнике [75]. Пациенты с повышенной кровоточивостью имелн более высокие показатели ПВ н аПТВ (в 1,5 раза и более выше нормы), чем больные с обычной кровоточивостью. Как и следовало ожидать, первая из этих групп больных испытывала более высокую кровопотерю, чем вторая (1,14 ±0,28 н 0,87 ± 0,22 циркулирующего объема крови соответственно). Введение СЗП по 10 мл/кг позволило преодолеть усиленную кровоточивость у 14 из
17 детей. По утверждению авторов, их пациенты перенесли именно дилюиионную коагулопатию, а не ДВС-снидром, более характерный для больных, оперированных по экстренным показанням. Дети, наблюдавшиеся в данном исследовании, не переносили ни шока, ни ацидоза, обычно ассоциирующихся с развитием ДВС-сиидрома.
На основании приведенных выше и других наблюдений можно полагать, что назначение СЗП показано прн величинах ПВ и аПТВ, превышающих норму в 1,5 раза и более. Возможны существенные колебания результатов определения ПВ и аПТВ в разных лабораториях, особенно при повышении этих показателей в 1,5—2 раза {69\. Поэтому данные локальные особенности следует учитывать при составлении инструкций.
Профилактическое введение СЗП нередко практикуется у недоношенных новорожденных, подверженных повышенному риску внутричерепной геморрагии. Оценка подобной практики недавно была проведена при большом рандомизированном исследовании, охватившем более 700 детей гестационного возраста меиее 32 нед (79\. В течение первых 2 ч после рождения лети были распределены на две группы, первой из которых вводили СЗП (20 мл/кг вначале и 10 мл/кг дополнительно через 24 ч), а вторая группа служила контролем. Число умерших детей и частота выживших с тяжелыми дефектами оказались одинаковыми в обеих группах. Средний коэффициент развития выживших детей при обследовании в 2-летнем возрасте также был одинаковым. Было сделано заключение об отсутствии оснований для рутинного введения СЗП с целью профилактики внутрижелулочковых геморрагий у недоношенных младенцев.
Другое исследование по профилактическому применению СЗП было проведено у 75 детей при операциях на открытом сердце. Было установлено, что назначение СЗП не давало преимуществ прн коррекции коагулопатии, развивавшейся по-
7-998
180 Анестезия в педиатрии
еле операций кардиопульмонального шунтирования \80\. Ухудшение параметров коагулопатии четко коррелировало с продолжающейся кровоточивостью, количеством отделяемого из дренажа и не реагировало на введение тромбоцитов или СЗП.
