Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Уровень фибриногена обычно вычисляют по изменениям ТВ-при разведении плазмы. В норме этот показатель колеблется от 200 до 400 мг/100 мл. Более низкие величины отмечаются у детей с врожденной гипофибриногенемней. Приобретенный дефицит возникает прн заболеваниях печени, при ДВС-синдроме и при фнбринолнзе. Фибриноген относится к острофазным реагентам, поэтому увеличение его концентрации име-
ет место при острых инфекциях, опухолях и кол-лагенозах.
Уровень ПДФ определяют простым полуколи-чественным методом латексной агглютинации. Этот тест высокочувствителен, но часто дает ложноположительные ответы. Более специфичный D-даймерный тест может характеризовать как продукцию тромбина, так и фибринолиз. Рост показателей этого теста характерен для ДВС-синдрома. К другим признакам ДВС относятся снижение числа тромбоцитов, удлинение ПВ, аПТВ и ТВ, а также снижение уровни фибриногена.
Лабораторные исследования выявили количественный дефицит системы коагуляции у здоровых детей иа протяжении не меиее 6 первых месяцев жнзии. Одиако подобный дефицит ие сопровождался повышенной кровоточивостью 164}. Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных концентрация факторов XII, XI, пре-каликреина, кининогена высокой молекулярной массы (КВММ), витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX И X), а также рада ингибиторов коагуляции (протеинов С и S, АТ-Ш и кофактора гепарина И) была ниже, чем у взрослых. Тем не менее показатели ПВ и ТВ у здоровых детей не отличались от аналогичных показателей у взрослых. Величины аПТВ при рождении несколько увеличены, ио в период 3—6 мес жизнн оин становятся такими же, как и у взрослых.
Анестезиолог должен принимать во внимание, что, помимо возрастных колебаний показателей, могут иметь место и отличия результатов лабораторных тестов, выдаваемых разными лабораториями. Недавнее исследование по сравнению нескольких результатов определения ПВ и аПТВ у пациентов, перенесших значительную кровопо-терю во время обширных операций на позвоночнике, обнаружили значительные вариации этих показателей \691. Различия показателей тестов были наиболее значительными прн повышении ПВ и аПТВ в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Согласно инструкциям, подобные отклонения могли служить показанием для переливания свежезамороженной плазмы. Важное значение имеет критическая оценка лабораторных показателей и их сопоставление с клиническими данными. Это позволяет определить, имеется ли коагулопа-тия и показано ли вмешательство.
Установление диагноза
Необходимо учитывать анамнез ребенка, результаты клинического и лабораторного обследования. Анестезиолог должен хорошо знать все данные лабораторных исследований и их изменения при разных типах кровоточивости, однако лечить следует именно конкретного пациента, а не разнооб-
17в Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 6.3 І ТЕСТЫ НА ГЕМОСТАЗ И КРОВОТОЧИВОСТЬ
Изменения тромбоцитов Дей СТ. две Гипо/дис- таиийпуть, Гемофи Болезнь
количест качествен' вне гепа фибрино- лия Вмллеб-
венны* ныв рина ГЄНЙМИЯ рушения ияи ранда
ингибитор
Число тромбоцитов і N N і N N N N
ПВ N N N/T t N/T Т N N
аПТВ N N t Т N/T Т Т Т
ТВ N N 1 t t N N N
Фибриноген N N N і N/і N N N
ВК Т 1 N t N N N Т
Рептилазное время N N N N Т N N N
Примечание. ПВ — протромбиновое время: аПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время: ТВ — тромбине-вое время; ВК — время кровотечения; N — норма; Т — пролонгированное; А — нникое.
разные сдвиги показателей коагуляции (табл. 6.3). Некоторые дети с выраженными сдвигами лабораторных показателей не относятся к группам риска и не нуждаются в трансфузии компонентов крови. Например, переливание тромбоцитов не показано детям с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и числом тромбоцитов 20 х Ю’/л. Патофизиология ряда нарушений включает иммунную деструкцию тромбоцитов. Перелитые тромбоциты представляют собой такой же субъект редукции продолжительности их жизни, как и собственные тромбоциты пациента. У детей, страдающих ИТП, обычно не наблюдается кровотечения во время операции даже при очень низких показателях числа тромбоцитов. С другой стороны, диффузная кровоточивость возникает у детей после операций кардиопульмонального шунтирования даже при количестве тромбоцитов, равном 75 * Ю’/л. Это связано с качественными нарушениями тромбоцитов, возникающими при операции шунтирования, поэтому переливание тромбо-цитной массы в подобной ситуации оказывает благоприятное действие.
