Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Контрацепция
Рисунок 22.1. Одна из возможных схем выбора метода контрацепции. Методы, показанные на сером фоне, имеют относительно более высокий риск неудач и не должны использоваться, если желательна высокая надежность контрацепции.
вание будущей беременности способны определять тип и длительность применения выбранного метода контрацепции. И конечно, каждый из партнеров должен считаться с ощущениями другого, возникающими при использовании данного метода контрацепции. Врач должен учитывать все перечисленные факторы, способные повлиять на решение, и предоставить пациентам нужную информацию. Схема принятия решения, основанная на вышеуказанных соображениях, дана на рисунке 22.1.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Для многих женщин термин «контроль деторождаемо-сти» является синонимом приема пероральных контрацептивных таблеток, что, в свою очередь, именуется гормональной контрацепцией. В последнее время методы этого способа значительно расширились за счет появления инъецируемых гормональных препаратов (медроксипрогесте-рон, Депо-Провера) и имплантируемых устройств с про-гестином (норплант).
Более 150 миллионов женщин во всем мире используют пероральные контрацептивы, и примерно треть сексуально активных фертильных женщин в США постоянно используют эти препараты. Установлено, что почти половина женщин США в возрасте от 20 до 24 лет использует пероральные контрацептивы. Несмотря на такое широкое распространение, нередко существует предубеждение в отношении пероральных контрацептивов («пилюль»). В 1985г. институт Гэллапа провел опрос, в ходе которого две трети респонденток заявили, что они считают пероральные контрацептивы более опасными, чем сама беременность, а примерно треть из них думает, что пероральные контрацептивы вызывают рак. Такая неосведомленность о свойствах столь часто используемой контрацепции делает просвещение пациенток очень важной задачей для тех, кто занят охраной здоровья женщин.
Гормональные контрацептивы обеспечивают наиболее эффективное обратимое предупреждение беременности. Процент неудач при применении пероральных контрацептивов не превышает 1%. Длительно действующие гормональные способы контрацепции (инъекции и имплантируемые капсулы) по эффективности равны или даже превосходят метод стерилизации. Поскольку неудачи чаще всего случаются из-за пропуска приема таблетки, то длительно действующие инъецируемые и имплантируемые препараты имеют преимущества, которые обеспечивают надежную контрацепцию без необходимости ежедневного самоконтроля.
Биохимические аспекты и способ действия
Большинство пероральных контрацептивных средств, применяемых сейчас, являются комбинацией эстрогена и прогестина. В настоящее время в США имеется в продаже большое число эстрогено-прогестероновых препаратов, и препаратов, содержащих чистый прогестерон в различных дозировках (таблица 22.2). Наиболее часто используется синтетический эстроген, этинилэстрадиол, хотя в некоторых препаратах содержится местранол. На основании оценки ответной реакции эндометрия по некоторым биохимическим маркерам установлено, что этинилэстрадиол примерно в 1.7 раза активнее, чем местранол. Этинилэстрадиол всасывается в желудке; его пиковая концентрация в сыворотке крови достигается в течение часа после приема. Пик концентрации месгранола наступает несколько позже.
Прогестины, используемые в пероральных контрацептивах, обладают андрогенной активностью разной степени выраженности, и у всех отсутствует метиловая группа углерода-19 стероидной молекулы. Вот наиболее распространенные прогестины (в порядке убывающей биологической
Глава 22. Контрацепция
197
прогестиновой активности): норгестрел, этинодиол диацетат, норэтиндрон ацетат, норэтинодрел и норэтиндрон. В последнее время получили распространение пероральные контрацептивы, содержащие прогестины с меньшей андрогенной активностью — дезогестрел и гестоден.
Большинство пероральных контрацептивов содержит фиксированные соотношения эстрогена и прогестина. Используются также «фазовые» препараты, в которых это соотношение меняется в течение месяца. Это позволяет в некоторой степени снизить суммарную месячную дозу гормонов, но одновременно несколько повышает риск меж-менструальных кровянистых выделений. Пероральные контрацептивы, содержащие одни только прогестины, имеют меньший индекс надежности, чаще вызывают осложнения
и, как результат, менее распространены.
Существует несколько механизмов действия гормональных контрацептивов по предупреждению беременности. Они препятствуют овуляции, нарушая ритмические выбросы из гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). По-видимому, это основной механизм, обеспечивающий предупреждение беременности. Эстрогенные компоненты ингибируют преимущественно выработку ФСГ, и эта их способность зависит от дозы ак-
тивного вещества в препарате, в то время как прогестино-вые компоненты нарушают предовуляторный выброс ЛГ, меньше влияя на выделение ФСГ. Гормональные препараты также изменяют свойства цервикальной слизи, делая ее более густой и труднопроницаемой для спермы. Доказано, что такое комбинированное эстрогеновое и прогестероно-вое влияние приводит к атрофическим изменениям в эндометрии, нарушающим имплантацию. В результате иногда наблюдаются скудные месячные или их отсутствие. Для большинства пациенток установление регулярных, хорошо предсказуемых, скудных и относительно безболезненных месячных является дополнительным достоинством пероральных контрацептивов.
