Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
Особое место занимает так называемый аутоиммунный гепатит, выделение которого обосновано с патогенетических и клинических позиций. За последние годы совершенствовались серологические тесты его диагностики, среди которых наиболее важными стали ги-пергаммаглобулинемия, обнаружение в сыворотке антител к ДНК, антигена мембран гепатоцитов, растворимого печеночного антигена [Dienes Н. Р., 1988]. Установлено, что аутоиммунный гепатит в инициальной фазе может иметь характер хронического персисти-рующего. Ранее считалось, что гистологически для него характерны ступенчатые некрозы гепатоцитов и инфильтрат из плазматических клеток. Однако в последующем оба эти признака стали рассматриваться как нехарактерные [Dienes Н. Р., 1988 ]: ступенчатые некрозы наблюдаются при хроническом активном гепатите любой этиологии, а плазматические клетки типичны для вирусного гепатита А. Как видно, патогномоничные гистологические признаки аутоиммунного •гепатита отсутствуют. Дифференциальный диагноз особенно труден с гепатитом С, специфические маркеры которого также отсутствуют. Для аутоиммунного гепатита относительно характерным можно считать поражение портальных трактов и перипортальных зон, лимфоцитарный инфильтрат с. отдельными плазматическими клетками, который может образовывать лимфоидные фолликулы. На границе с паренхимой в портальных трактах, где находят дендритические Ретикулярные клетки, обнаруживают только лимфоциты, которые проникают в синусоиды в виде дорожки. Перипортально развиваются ^поцеллюлярные коллапсы паренхимы, которые напоминают ступенчатые некрозы. Зоны коллапса могут распространяться в глубь паренхимы и даже занимать всю дольку в поздней стадии гепатита. Сохранившиеся островки гепатоцитов претерпевают микроацинар-
17—407
513
ную трансформацию: крупные набухшие гепатоциты группируются вокруг расширенных желчных канальцев. Преобладает гидропиче-ская дистрофия гепатоцитов, ацидофильные некрозы редки. Повреждение клеток опосредовано цитотоксическим эффектом лимфоцитов. В зонах коллапса в результате некроза гепатоцитов в отличие от вирусного гепатита в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах отсутствует цероид, обнаруживается незначительное число клеток инфильтрата. Все эти изменения находят только при «цветущем» аутоиммунном гепатите, но не при персистирующей его форме, которая наблюдается у 15% больных (переход в персистирующую форму возможен при лечении стероидами). При отмене стероидов вновь развивается активный гепатит.
В патогенезе аутоиммунного гепатита играют роль, вероятно, два основных механизма: антительный цитолиз и антителозависимый клеточный цитолиз. Показано, что определенные компоненты мембран гепатоцитов имеют антигенйые свойства. К таким компонентам относят антиген мембран гепатоцитов и печеночный специфический протеин. К ним в крови у больных аутоиммунным гепатитом обнаружены циркулирующие антитела [Meyer zum Buschenfelde К. Н„ Manns М., 1984]. В эксперименте моноклональные антитела к печеночному специфическому протеину фиксируются на плазмолемме гепатоцитов и вызывают их повреждение. Развивается морфологическая картина, сходная с таковой при аутоиммунном гепатите человека [Poralla Т. et al., 1987]. Значение антителозависимого клеточного цитолиза в развитии заболевания подтверждено в экспериментах in vitro и in vivo. Показано, что в лимфоцитарном инфильтрате і реобладает популяция СД-8-положительных супрессоров — цитотоксических лимфоцитов [Dienes Н. Р., 1988]. Не исключают также роли в развитии аутоиммунного гепатита экспрессии на гепатоцитах антигенов HLA 1 класса [Poralla Т. et al., 1988].
10.3.1.3. Признаки хронизации воспаления печени.
Фиброз как исход гепатита
Вопрос о морфологических различиях острого и хронического гепатита сложен. Характер некротических изменений и воспалительного инфильтрата зависит главным образом от этиологического фактора, а не от особенностей течения гепатита. Важно также учитывать, что фиброз внутридольковой и портальной стромы может быть пред-существующим, связанным с ранее перенесенными заболеваниями. Становится понятным, что ведущим критерием различия острого и хронического гепатита является временной фактор: к острому относят гепатит, продолжающийся менее 6 мес, к хроническому — гепатит, продолжающийся более 6 мес.
Важное значение имеет поиск гистологических признаков, свидетельствующих о хронизации острого гепатита: преобладание в портальном и перипортальном воспалительном инфильтрате лимфоцитов отсутствие пигментированных макрофагов, ступенчатые некрозы, их сочетание с центропортальными мостовидными некро-
514
зами, формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах, резко выраженная плазмоклеточная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, поражение желчных ходов, наличие матово-стекловидных гепатоцитов и HBsAg в ткани печени.
В исходе некротических изменений и воспалительной инфильтрации при гепатите развивается фиброз, который при хроническом гепатите становится его проявлением. Различают внутридольковый и портальный фиброз.
