Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
10.4.1.2. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика гломерулонефрита
В зависимости от характера течения различают острый, подострый и хронический гломерулонефрит. Морфология каждого из них имеет свои особенности.
Острый гломерулонефрит, который обычно вызывается нефритогенным стрептококком (постстрепто окковый, бактериальный гломерулонефрит), а патогенез связан с циркулирующими иммунными комплексами, содержащими IgG и Сз, может протекать 10—12 мес. В первые дни заболевания выражены диффузные изменения — гиперемия клубочков, к которой довольно быстро присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных петель неитрофилами. Она связана с лейкотаксическим свойством ранних компонентов комплемента (Сз—С5), входящих в иммунные комплексы. Вскоре появляется пролиферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток, а экссудативная реакция убывает.
При преобладании в клубочках нейтрофилов говорят об экссудативной фазе острого гломерулонефрита. Иногда в полости капсулы клубочков скапливается геморрагический экссудат, что характерно для геморрагической формы острого нефрита [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. При сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией речь идет об экссудативно-пролиферативной фазе (рис. 10.20), а при преобладании пролиферации эндотелиоцитов и особенно мезангиоцитов —
о пролиферативной фазе острого гломерулонефрита.
Пролиферация клеток клубочка, особенно мезангиоцитов, свидетельствует о репаративных процессах. Со временем она уменьшается, но может оставаться довольно долго, особенно в осевой части сосудистого пучка. Эти изменения могут персистировать в течение нескольких лет [Kincaid-Smith Р., 1975; James J. А., 1976]. В таких случаях иногда появляются фиброэпителиальные полулуния и синехии в полости капсулы. Подобные изменения, выявляющиеся спустя более года после нефритической атаки, позволяют говорить
об остром затянувшемся гломер жзнефрите, который может трансформироваться в хронический. Такая трансформация наблюдается редко, обычно острый гломерулонефрит заканчивается обратимостью характерных для него изменений и выздоровлением больных.
Почки при остром гломерулонефрите несколько увеличены, набухшие. Пирамиды темно-красные, корковое вещество серовато-коричневого цвета с мелким красным крапом на поверхности и разрезе или с сероватыми полупрозрачными точками («пестрая почка»). Иногда (смерть в первые дни болезни) почки кажутся макроскопически совершенно не измененными, и лишь гистологически выявляется острый диффузный гломерулонефрит.
525
Рис. 10.20. Острый бактериальный гломерулонефрит, экссудативно-пролиферативная фаза (биоптат почки).
а — гистологическая картина. Импрегнация серебром полутонкого среза. *200; б — гранулярное свечение иммунных комплексов, содержащих IgG, на базальной мембране гломерулярного фильтра. Прямой метод Кунса, *400; в — субэпителиальные иммунные комплексы в виде горбов (указаны стрелками). *24 000.
Рис. 10.21. Подострый, экстракапиллярньж продуктивный гломерулонефрит, синдром Гудпасчера (биоптат почки).
Подострый гломерулонефрит развивается в связи с поражением клубочков почек как циркулирующими иммунными комплексами, так и антителами, что типично для синдрома Гудпасчера. Для иммунокомплексного поражения клубочков характерно обычно гранулярное или комковатое свечение IgG и Сз [Thoenes W., 1976; Wihitworth J. A. el al., 1976], для антительного поражения — линейное свечение IgG — рис. 10.21,6 [Heptinstall R. Н., 1974].
Подострый гломерулонефрит скоротечен (быстро прогрессирующий гломерулонефрит), рано наступает почечная недостаточность (злокачественный гломерулонефрит).
Гистологически характерны экстракапиллярные продуктивные изменения клубочков — экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит. В результате пролиф рации эпителия капсулы (нефротелия), подоцитов и макрофагов появляются полулунные образования («полулуния»), сначала эпителиальные (рис. 10.21, а), а затем фиброэпителиальные. Капиллярные петли подвергаются некрозу, в просвете их образуются фибриновые тромбы. Массы фибрина обнаруживаются также в полости капсулы, куда они. поступают через микроперфорации капиллярных мембран, и в полулуниях [Rosen S., 1975]. Со скоплениями фибрина в полости капсулы клубочков и в полулуниях связано быстрое превращение их в фиброэпителиальные, а затем в фиброзные спайки или гиалиновые поля. Изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией нефро-цитов, отеком и инфильтрацией стромы почек. Рано наступают склероз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и фиброз стромы по^ек (тубулоинтерстициальный компонент нефрита).
Почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковое вещество широкое, набухшее, желто-серое, тусклое, с красным крапом и хорошо отграничено от темно-красного мозгового вещества почки («большая пестрая почка») либо красное и сливается с полнокровными пирамидами («большая красная почка»).
Хронический гломерулонефрит представлен группой мезангиаль-ного нефрита, которая объединяет формы (варианты), близкие по морфогенезу, а также фибропластич'еским (склерозирующим) гломерулонефритом.
