Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников — диаметром более 6 см — возникают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уровнем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэтому чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают самостоятельно в течение 2—
4 мес.
При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания внизу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При острой боли внизу живота показана лапароскопия для исключения перекрута ножки или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить лапароскопическую операцию.
Частичный пузырный занос
Гистологическое исследование. Гистологические признаки частичного пузырного заноса:
• наличие элементов эмбриона или плода;
• различные размеры ворсин хориона, очаговый отек с образованием в них полостей;
• очаговая гиперплазия эпителия ворсин хориона;
• неровная поверхность ворсин за счет очаговой гиперплазии;
• включения трофобласта в строме ворсин.
Определение кариотипа. При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается три-плодие, т.е. клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплодии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например, синдактилия и гидроцефалия.
Клиническая картина. Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена. В большинстве случаев она напоминает таковую при неполном пли несостоявшемся аборте. Частичный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, полученного из полости матки. Самый частый симптом этого заболевания — кровя-
161
Глава 8. Трофобластическая болезнь
нистые выделения из половых путей. Значительное увеличение матки и преэклампсия наблюдаются редко. Практически не встречаются текалюте-иновые кисты яичников, чрезмерная рвота беременных и тиреотоксикоз. Уровень (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови перед эвакуацией пузырного заноса у 6,6% больных превышает 100 тыс. МЕ/л.
Прогноз
Полный пузырный занос. Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобла-стические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% — с метастазами.
Неблагоприятные прогностические факторы:
1. Высокий уровень (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови (более 100 тыс. МЕ/л).
2. Значительное увеличение матки.
3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.
Чем старше больная, тем выше риск развития трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса.
Частичный пузырный занос. После эвакуации частичного пузырного заноса трофобластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным ростом. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.
Рис. 8.1. Эхография. Полный пузырный занос в конце I триместра
Диагностика
Основной метод диагностики полного пузырного заноса — УЗИ (рис. 8.1). Диффузный отек ворсин хориона и множественные полости обусловливают характерную ультразвуковую картину — множественные пузырьки, заполняющие полость матки. При УЗИ можно диагностировать частичный пузырный занос. При этом выявляют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказательная ценность положительного результата при наличии обоих признаков составляет 90%.
Лечение
Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного заноса.
Экстирпация матки
Экстирпацию матки выполняют больным, не планирующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Крупные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на момент операции уже могут иметься метастазы, необходимо тщательное наблюдение и определение уровня [З-субъединицы ХГ в динамике.
Вакуум-аспирация
Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспирации показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки. Ниже подробно описан ход этой операции:
1. Введение окситоцина начинают в операционной сразу после постановки венозного катетера, еще до начала анестезии.
2. Расширение канала шейки матки обычно сопровождается обильным кровотечением. Чаще всего при этом выделяется кровь, скопившаяся в полости матки. При обильном кровотечении быстро завершают расширение канала шейки матки и переходят к следующему этапу операции.
3. Вакуум-аспирация. Обычно уже через несколько минут после начала вакуум-аспи-
