Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных принципов. В частности, пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через 35-36 ч после введения овуляторной дозы ХГ под контролем УЗИ яичника. Трансвагинально пунктируют и аспирируют все фолликулы диаметром более 14 мм.
Сперму получают от мужа или (по показаниям) от донора путем мастурбации сразу после успешно выполненной пункции. Ее подготовку к оплодотворению in vitro (капацитацию сперматозоидов) производят по методике «swim up». Последняя заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде путем двухкратного центрифугирования по 10 мин при 1 500 об./мин.
Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 ч после пункции фолликулов из расчета 50—100 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 ооцит.
Во всех методах лечения, за исключением ГИФТ, факт оплодотворения ооцитов оценивают по наличию в них двух пронуклеусов.
Перенос эмбрионов в матку матери осуществляют трансцервикально с помощью специального катетера в 5—20 мкл культуральной среды через 48—72 или 96 ч после пункции. Переносят обычно не более 4 эмбрионов. После переноса пациентка в течение 1—2 ч находится в горизонтальном положении на спине, затем уезжает домой. Все процедуры проводят в амбулаторных условиях.
С целью обеспечения полноценности люте-иновой фазы всем пациенткам дополнительно вводят ХГ по 5 тыс. ЕД в/м в день переноса эмбрионов, гамет и преэмбрионов, а так же через 3 и 6 дней после этого или 2,5 % масляный раствор прогестерона по 50—100 мг в/м ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов.
На +14 день (день 0 — день пункции) с целью подтверждения факта наступившей беременности определяют наличие ХГ в моче (качественный анализ) или р-субъединицы ХГ в сыворотке крови (количественный анализ).
При задержке менструации на 1,5—2 нед. с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводят ультразвуковое исследование, а в 1 триместре беременности в динамике по показаниям.
При наступлении беременности тремя и более плодами по желанию пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Манипуляцию осуществляют при сроке беременности
9—10 нед., когда копчико-теменной размер эмбрионов равен 2—3 см. В эти сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для сохраняемых эмбрионов. Селекция зародышей зависит от их размеров и локализации: стремятся сохранить наиболее крупные эмбрионы с четкими контурами структур, расположенные ближе ко дну матки.
При диагностировании с применением УЗИ и определения ХГ в сыворотке крови эктопической (трубной) беременности, пациенток госпитализируют и лапароскопическим доступом проводят хирургическое лечение.
Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства.
Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных, предполагающая использование современных репродуктивных технологий приводит к наступлению беременности у 40—70% ранее бесплодных пациентов. Эффективность излечения бесплодия зависит от нарушения репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия и адекватности лечебных мероприятий.
Осложнения ЭКО
Основными осложнениями всех разновидностей ЭКО являются синдром гиперстимуляции
152
Методы вспомогательной репродукции
яичников и наступление многоплодной беременности.
Синдром гиперстимуляции яичников
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является ятрогенным состоянием, в основе которого лежит нефизиологический ответ яичников на экзогенное введение гонадотропинов.
Синдром характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: от легких биохимических изменений (повышение секреции стероидных гормонов), до выраженных клинических проявлений. К ним относится значительное увеличение размеров яичников с формированием в них фолликулярных и люте-иновых кист, повышение сосудистой проницаемости с массивным выходом жидкости в третье пространство, гиповолемия, гемоконцентрация, гипопротеинемия, олигурия, симптомы острой почечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). В тяжелых случаях возможен летальный исход.
Развитие и степень тяжести синдрома зависят от различного исходного функционального состояния репродуктивной системы женщины и неодинаковой чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым менопаузальным гонадотропинам.
К факторам риска развития СГЯ относятся:
• молодой возраст женщины (< 35 лет);
• астенический тип телосложения;
• наличие синдрома поликистозных яичников;
• высокий исходный уровень эстрадиола в крови (> 400 пмоль/л);
• большое количество фолликулов (> 35);
• применение агонистов РГ-Гн;
