Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Достоверные признаки зависимости трофических нарушений кожи от ХВН: ВРВ; подтвержденный диагноз флеботромбозэ в анамнезе, в том числе и гравмы (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим), а также прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.
Осмотр проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента При этом нижние конечности и живот должны быть полностью обнажены. Объективными критериями поражения венозной системы являются ВРВ. Ва-рикозно-расширенные вены локализуются как з типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичны/ (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живота) местах. Важно определить пульсацию на артериях стоп (задней большеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов с трофическими язвами нижних конечностей независимо от наличия изменений подкожной венозной системы, поскольку часто заболевание встречается у лиц пожилого возраста, и венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза
Недоучет сказанного выше может явиться причиной серьезных врачебных ошибок. Описаны случаи, когда наложение компрессионного бандажа у таких больных приводило к ишемической гангрене и потере конечности.
308
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Окончательное суждение о природе трофической язвы можно вынести после проведения инструментальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом служит ультразвуковая допплерография, которая позволяет определить наличие и характер венозной патологии, состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плече-лодыжечный индекс (индекс регионарного систолического кровотока).
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование — более информативный метод исследования. С его помощью можно детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, картировать перфо-рантные вены с клапанной недостаточностью и соотнести их локализацию с локализацией трофической язвы, объективно оценить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи. При сопутствующей артериальной патологии дуплексное ангиосканирование позволяет определить состояние магистральных артерий и параметры кровотока.
В сложных диагностических случаях, при длительно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе, показано проведение радионуклидной или рентгеноконтрастной флебографии.
Больные с трофическими язвами голени и стопы подлежат комплексному обследованию. При этом врач должен:
• установить причину образования язв;
• определить размер и характер язвы;
• объективно оценить течение раневого процесса и эффективность применяемых методов лечения;
• определить микрофлору раны и ее чувствительность
к антибиотикам;
• диагностировать функциональные и органические изменения в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах нижних конечностей;
• выявить нарушение регионарного артериального кровотока и микроциркуляции;
• диагностировать местные осложнения и сочетанную патологию других органов и систем.
309
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Важнейшее значение для оценки микробной обсеме-ненности раны имеет бактериологическое исследование. Материал для посева микрофлоры берут с поверхности язвы стерильным тампоном, помещают в стерильную пробирку и не позже чем через час после забора осуществляют посев на соответствующую среду.
Клинический опыт показывает, что одним из наиболее объективных способов оценки эффективности местного лечения трофических язв является измерение скорости эпителизации. С этой целью до начала лечения точно определяют площадь раны. Стерилизованную в растворе антисептика полиэтиленовую пленку накладывают на язву и переносят на нее контуры кожного дефекта. Затем полученное изображение язвы накладывают на лист миллиметровой бумаги, после чего подсчитывают количество квадратных сантиметров и миллиметров, заключенных внутри границ контура. Затем повторно измеряют площадь язвы через каждые 10—15 дней проводимой локальной и общей терапии.
4.6.4. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз основывается на выявлении этиологических факторов образования трофических язв.
Язвы на почве ПТФБ обычно развиваются на фоне хронического стабильного отека конечности, при наличии обширных зон пигментации и индурации. Они бывают кратерообразной формы, больших размеров, нередко циркулярно охватывают голень, сопровождаются обширным поражением мягких тканей, достигая фасции и надкостницы, выраженной и не поддающейся коррекции лимфо-реей. Края язвы обычно плотные, омозолелые, воспалены, приподняты над дном язвы на 3—6 мм. Вокруг отмечаются явления паратравматической и контактной экземы. Дно язв бывает покрыто вялыми серыми грануляциями с обильными фибринозными наложениями и некротизиро-ванными тканями, корками. Характер отделяемого бывает различным в зависимости от длительности существования язв и предпринимаемого лечения до поступления в
