Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Нейротрофические язвы возникают у больных с не-корригируемыми повреждениями спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей. Отличительные признаки: кратерообразная форма; дном бывают мышцы, сухожилия и даже кости; отделяемое язвы скудное, се-розно-гнойное с неприятным запахом; грануляции вялые или вовсе отсутствуют; эпителизация протекает по дистрофическому типу, без замещения дефекта ткани в зоне нарушенной иннервации; стенки язвы представляют собой серые нежизнеспособные ткани без признаков заживления. Наиболее часто они локализуются на участках конечности, испытывающих постоянное давление (подошвенная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра) Наличие параличей мышц стопы и голени, потеря чувствительности в дистальных отделах конечности, неврологическое обследование подтверждают этот диагноз.
Сифилитические (гуммозные) язвы обычно округлой формы, с плотными инфильтрироваными краями. Типичная локализация — передняя поверхность верхней трети голени. Отсутствие ВРВ, признаков ишемии конечности, явлений пиодермии, паратравматической экземы и
313
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
лимфостаза позволяют заподозрить сифилитический ге-нез язвы, поэтому необходимо помнить о симптомах третичного сифилиса. В сомнительных случаях проводятся серологические реакции.
Инфекционные (пиогенные) язвы. Возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и др. Такие язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительной перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом; края раневого дефекта мягкие, тесто-ватой консистенции, с густым гнойным отделяемым. Они могут располагаться по всей поверхности голени или группами; определяется увеличение регионарных лимфатических узлов, лимфангит, рожистое воспаление и лимфеде-ма, болезненный отек, местное повышение температуры, системная лихорадка, болезненность и ограничение движений в суставах нижних конечностей. Признаки поражения сосудистой системы конечности отсутствуют. Течение пиогенных язв длительное, упорное.
Редкими являются трофические язвы на фоне системных заболеваний — болезней крови, обмена веществ, васкулитов, коллагенозов, туберкулеза, а также развившиеся вследствие травм и их последствий (ожоги, скальпированные раны, пролежни и др.).
Гангренозные (фагеденичные) язвы отличаются зловонным гнойным отделяемым, высокой температурой, интоксикацией, прогрессирующим некрозом тканей на фоне возможного иммунодефицита.
Остеомиелитические язвы. В анамнезе у больных отмечается травма или картина гематогенного остеомиелита. При осмотре пациентов определяется атрофия икроножных мышц. Характерна контрактура в коленном или голеностопном суставах. Секвестры костей голени выявляются при рентгенологическом исследовании.
Лучевые язвы имеют безжизненные грануляции с окружающим дерматитом.
Туберкулезные язвы (болезнь Базена) характеризуются симметричностью расположения в средней трети голени на фоне безболезненных узлов — инфильтратов плоских язв с неровными контурами и цианозом кожи.
314
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гемодермические язвы при лейкозах располагаются (выше) на выпуклой поверхности лейкозных пролифера-тов с розовым дерматитом.
Коллагенозные язвы (ревматоидный полиартрит, красная волчанка, склеродермия) характеризуются образованием «атоничных» язв.
Для установления генеза таких язв большое значение имеет распознавание основного заболевания. Специальное обследование пациентов следует проводить при длительном нетипичном хроническом течении язв без тенденции к регенерации.
Малигнизация трофических язв отмечается в 1,6— 3,5 % случаев [35]. Провоцирующие факторы — неадекватное лечение, многократное рецидивирование, постоянная травматизация язвы, а также ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности, применение повязок с мазями, содержащими раздражающие вещества (мазь Вишневского, серно-салициловая мазь, различные растительные смолы и др.). Своевременная диагностика этого осложнения возможна только с помощью цитологического исследования отделяемого, мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы, чаще встречается плоскоклеточный высоко дифференцированный рак. Отличительные признаки: усиление болей, увеличение размеров язвы, появление приподнятости ее краев в виде вала с разрастанием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани по типу «цветной капусты» с широким основанием, увеличение раневого отделяемого с гнилостным запахом, нередко увеличение паховых лимфоузлов. Ма-лигнизируются трофические язвы, располагающиеся на передней поверхности голени, на тыле стопы и пяточной области.
4.6.5. Лечение
При лечении венозных трофических язв должны учитываться этиология и патогенез их развития. Лечение следует начинать с проведения комплекса консервативных мероприятий, и лишь затем, при необходимости, выполнять
315
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
хирургическое вмешательство и/или флебосклерооблите-рацию. Методы лечения венозных трофических язв и патогенетические моменты представлены в таблице 4.13. [35].
