Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Десфлуран по своим химическим и физическим характеристикам представляется наиболее пригодным средством для проведения наркоза в амбулаторных условиях. Низкий коэффициент разделения десфлурана на границе газ/кровь (0,42) указывает иа возможность быстрого потребления его из воздуха альвеол. Одиако уже первые опыты с назначением десфлурана детям выявили выраженное местное раздражающее его
Обезболивание во внебольничных условиях 1009
действие на дыхательные пути. У пациентов развивался кашель вплоть до бронхоспазма, что приводило к снижению уровня кислорода в крови. Поэтому десфлуран не показан в качестве средства для вводного наркоза у детей [45]. Тем не меиее этот препарат вполне пригоден для поддержания наркоза, после введения в него с помощью другого ингаляционного анестетика, обычно севофлурана или галотана. Welbom и соавт. \46\ проводили вводный наркоз галотаиом с последующим переходом во время поддержания наркоза на десфлуран. При этом наступление наркоза н выведение из него происходили столь же быстро, как и при использовании одного дес-флурана на протяжении обоих этапов аиестезии. Поддержание наркоза десфлураном обеспечивает столь же быстрое его наступление и выведение, как и при назначении одного галотана. Наиболее показано применение десфлурана при амбулаторных операциях в области уха, горла и носа, например при тонзиллэктомии и/или аденоидэк-томии, когда время окончания вмешательства трудно точно определить и необходимо быстрое выведение из наркоза с восстановлением рефлек-сов с верхних дыхательных путей. Период восста-иовлеиия после наркоза одинм десфлураиом (и в меньшей степени севофлураном) сопровождается возбуждением значительно чаще, чем это имеет место при использовании галотана [47\. Попытки воздействия на подобное возбуждение остались малоэффективными. Основное внимание должно быть уделено адекватной аналгезии у таких паци-ентов. Возбуждение может сохраняться даже при полном отсутствии боли, как это наблюдается у детей с функциональным регионарным блоком. Недавно проведенные исследования показали, что назначение фентанила в дозе 2—3 мкг/кг эффективно устраняет феномен возбуждения в по-сленаркозном периоде. При этом не удлиняется ни сам период восстановления, ни сроки выписки домой ребенка, перенесшего операцию в об-ласти уха, горла и носа [48\.
Внутривенные способы вводного наркоза
Внутривенное введение в иаркоз является методом выбора у многих детей более старшего возраста. Этот метод обычно применяется вместе с нанесением смеси локальных анестетиков (ЭСЛА) для обезболивания кожи на месте пункции веиы. Использование ЭСЛА предполагает тщательное планирование процедур, поскольку смесь, накладываемая на кожу, в полной мере проявляет свое анестезирующее действие ие ранее чем через I ч. Родители ребенка должны получить инструкции по наложению вполне доступного пластыря с ЭСЛА в домашних условиях
перед приходом в госпиталь. На случай неудачи при первой из пункций такой пластырь накладывают на два различных участка, подходящих для пункции вены.
Тиопентал натрия у здоровых детей, не получивших премедикацию, должен назначаться в относительно высоких дозах (5—6 мг/кг), чтобы обеспечить гладкое введение в наркоз н быстрый перевод на общую ингаляционную анестезию. Детн, получавшие барбитураты перед введением в наркоз, в течение первых 15 мин восстановительного периода были подвержены сонливости и нуждались в более интенсивной дыхательной поддержке, чем после наркоза галотаном. Спустя 30 мнн это состояние ликвидировалось \49\.
Исследования по применению пропофола у детей подтвердили его способность гладкого введения в наркоз, редкость побочных реакций и более быстрое выведение из наркоза, чем при использовании тиопентала. Дозировки пропофола от 2,5 до 3,5 мг/кг вполне достаточны для введения в наркоз детей, переносящих пункцию веиы. Выбор более крупных вен в локтевом сгибе сводит к минимуму или устраняет боли при введении препарата. Если же для пункции выбирают вены на кисти, то к пропофолу непосредственно перед инъекцией примешивают лидокаин в расчете 1—2 мг лидокаина иа 1 мл раствора пропофола. Это дает хорошее обезболивание. Альтернативным методом может служить налаживание внутривенной иифузии пропофола после короткого периода ингаляционного наркоза. Скорость ннфузии пропофола у детей должна быть выше, чем у взрослых (от І 25 до 250 мкг/кг/мии). Это обусловлено более значительным объемом рас* праделеиия препарата в организме и ускоренным его клиренсом (см. гл. 3). Это наиболее важно в отношении детей младшего возраста и в начальном периоде поддержания наркоза.
Анестезия пропофолом сопровождалась снижением случаев рвоты в послеоперационном периоде. Это касается даже больных, у которых подобное осложнение возникает почти закономерно, например у оперированных по поводу косоглазия или у получавших ондансетрон во время тонзиллэктомии [50, 51]. Отсутствие рвоты позволяет отпустить ребенка домой раньше, чем после анестезии галотаном \49\.
Метогекситал
Применение метогекситала в дозе от 1,5 до
