Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Наибольшая опасность при эндотрахеальной интубации в амбулаторних условиях связана с потенциальной возможностью развития постин-туба циониого крупа у ребенка в периоде реабилитации или еше хуже — после выписки из госпиталя (57|. Правда, подобные случаи наблюдаются весьма релко (менее чем в 1 % случаев), особенно при бережном вмполиеиии интубации трубкой соответствующего размера, допускающего небольшое просачивание воздуха. Особое внимание требуется в наиболее вероятные сроки развития симптомов крупа. В большинстве случаев они возникают на протяжении первого часа после экстубации. Поэтому во многих лечебных центрах детей, перенесших интубацию трахен, отпускают домой не ранее чем через 1 ч наблюдения. В любом случае родителей особо предупреждают о необходимости тщательного наблюдения за ребенком и срочного сообщения врачу при любмх затруднениях дмхаиня, развивающихся после выписки. Соответствующая информация сообщается домашнему врачу илн медицинской службе.
Более продолжительное наблюдение в стационаре (2—3 ч) требуется детям, у которых наблюдались симптомы крупа и проводилось лечение эпинефрином. В подобных случаях необходимо убедиться в отсутствии "рикошетного" отека.
ШШШЯЯМШтн
Необходимость рутинного переливания жидкости при амбулаторных операциях у детей в последнее время находится пол соыненнем. Дети, подвергающиеся очень коротким операцияы (иапример, мнрииготомнн), могут совсем не нуждаться в парентеральной инфузии жидкости, особенно если перед операцией они не были обезвожен М и смогут пить вскоре после выведений ИЗ наркоза. Во всех других случаях потребность во введении жидкости во время операции ыожет бмть рассчитана по обычным формулам, учитывающим массу тела ребенка.
Внутривенные инфузни жидкости во время операции и после нее становятся необходимыми в следующих ситуациях: при продолжительных операциях (более 30—60 мии); при вмешательствах, обычно сопровождающихся частым развити-
ем тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (например, операции по поводу косоглазия); у детей младшего возраста, голодавших и не пивших длительное время перед операцией. Если в послеоперационном периоде предполагается продолжительная потеря жидкости (например, при рвоте или невозможности глотания), то рекомендовано заранее корректировать ожидаемый дефицит и адекватно гидратировать ребенка перед вмпиской домой. Это позволяет избежать дополнительной задержки ребенка в стационаре, а также устраняет принуждение ребенка проглатывать жидкость до его возвращения ломой. Последние исследования подтвердили более частое развитие рвоты и более длительную задержку в стационаре детей, у которых пытались форсировать питье до отпуска домой по сравнению с детыми, которым давали пить по их просьбе |5?|.
Многие анестезиологи предпочитают заранее налаживать внутривенные инфузии у всех детей, подвергающихся хирургическим вмешательствам, на тог случай, если вдруг возникнет необходимость в экстренном введении лекарственных средств. Подобный подход существенно увеличивает стоимость лечения, связан с потерей времени, часто требует мобилизации вей на обеих руках. Он ии в коей степени не опревдан из-за частой необходимости повторных венепункций у вполне здоровых нормально гидратированных детей без всяких признаков нарушений со сторо-нм дыхательных путей и подвергающихся кратковременным безболезненным оперециям. Следует еше раз напомнить, что экстренная необходимость во внутривенном введении у вполне здоровых детей, оперированных в амбулаторных условиях, относится всего к двум препаратам — сукцинилхолину и атропину. Оба этих препарата могут быть с равимм успехом введены и внутримышечно (в удвоенной дозе), если у ребенка отсутствуют вццнмые вены. Правда, у летей со значительно сниженным сердечным выбросом рассасывание этих препаратов из места нх внутримышечной ниъекции происходит замедленно.
Полноценимй наркоз у детей в амбулаторных условиях включает соответствующую заботу анестезиолога н об обезболивании в послеоперационном периоде. Потребность в анальгетиках после операции зависит от характера самого вмешательства и величины болевого порога у пациента. При этом не имеет никакого значения, был ли ребенок госпитализирован или операция была выполнена амбулаторно. Многие дети младшего возраста хорошо переносят послеоперациоиимй период, получая малые дозы обезболивающих препаратов, или со-
33 - 998
1012 Анестезия в педиатрии
всем без них. Однако в большинстве случаев они лучше себя чувствуют при назначении более сильных обезболивающих средств [59]. В целом каждый ребенок требует индивидуального подхода при решении вопроса о назначении анальгетиков в послеоперационном периоде. К сожалению, многие анестезиологи и хирурги отказываются от назначения соответствующих доз наркотиков ребенку, ощущающему боли, объясняя это тем, что "по их собственному опыту, операция была самой обычной" и ие должна вызывать сильных болей, а также из-за опасений задержать ребенка в госпитальных условиях.
Регионарная блокада или инфильтрирование места разреза растворами локальных анестетиков служит дополнением к наркозу и рекомендовано во всех возможных случаях. Благодаря этому снижается потребность в назначении наркотических препаратов в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание и устранение дискомфорта достигается с помощью описываемых ниже методов.
